1、基本信息

谢XX，男，66岁，因“右上腹痛2个月”于2022年6月就诊。

现病史：患者于2月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间断隐痛，未伴有恶心呕吐、头痛头晕等，至当地医院行CT示肝弥漫性占位，门静脉主干及左右支癌栓形成可能。

既往史：既往有高血压、糖尿病病史，平素服用“缬沙坦氨氯地平片”、 “盐酸吡格列酮片”药物治疗。

个人史、婚育史、家族史：无特殊。

常规检查：

血常规：WBC 6.76×109/L    PLT   276×109/L    RBC   3.92×1012/L   HGB 119 g/L

血生化：ALT/AST 89/181 U/L     ALB 35 g/L    TBIL 43.2 umol/L

肿瘤标志物：AFP 299020 ng/mL

乙肝两对半：HBsAg- HBsAb+ HBeAg- HBeAb- HBcAb+

乙肝病毒DNA阴性（-）

其他检查：

彩超：肝脏增大，肝内回声改变考虑肝癌，门静脉癌栓形成。

胸部CT：未见明显肺部转移。

6月24日 上腹部MRI：肝内多发占位，考虑原发性肝细胞癌并肝内多发转移；门静脉主干、左右支近端癌栓形成；腹腔积液。（肝内多发大小不等类圆形异常信号灶，较大者位于肝S1，大小约77×68×11mm，边界尚清。）

内镜检查：胃窦腺癌

病理：(胃窦)中低分化腺癌

2、入院诊断

肝细胞癌

BCLC B期；CNLC IIIA期

评分：Child-Pugh B级（评分7分：TBIL 43.2 umol/L，轻度腹水） ECOG-PS 0分

3、系统治疗方案

治疗决策：根据2022年原发性肝癌诊疗规范——对于IIIA期的治疗方式推荐可选择TACE、系统抗肿瘤治疗、手术切除或放疗。

结合患者检查，Child-Pugh评分为：7分

治疗方案：FOLFOX-HAIC+TKI+PD-1+免疫微环境调节剂

2022-06-15 行经皮肝动脉置管术，于2022-6-15行奥沙利铂注射液150mg+氟尿嘧啶注射液2.0g+亚叶酸钙0.5g经肝动脉置管处泵入。（3周/次）

联合 仑伐替尼胶囊8mg po qd （持续）

联合 替雷利珠单抗注射液200mg iv（3周/次）

联合 淫羊藿素软胶囊 po 6粒 bid（持续）

周期用药治疗前后检查变化

肿瘤标志物变化：

2022.06.15 AFP (ng/mL) :299020

2022.07.25 AFP (ng/mL) :59917

2022.08.24 AFP (ng/mL) :21138

两程治疗前后MRI对比：

8月27日上腹部MRI：肝癌并肝内多发转移瘤治疗后，肝内病灶较前略有缩小；门静脉主干、左右支近段癌栓形成；腹腔淋巴结可见；腹腔积液。（肝内可见多发大小不等类圆形异常信号灶，较大者位于肝S1，大小约62×52mm，边界尚清，较前缩小。）

治疗前  

血生化：ALT/AST 89/181 U/L   TBIL 43.2 umol/L

肝胆彩超：门静脉主干约16mm，主干及左右支内充满低回声，较大处范围约15mm×79mm

治疗后   血生化：ALT/AST 36/40 U/L     TBIL 15.3 umol/L

肝胆彩超：门静脉主干约8mm，见侧支血管形成

5、治疗总结

近年来，国内学者对肝动脉灌注化疗（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）的操作方法和化疗方案进行了改进，以奥沙利铂为基础的FOLFOX方案（奥沙利铂＋亚叶酸钙＋5-氟尿嘧啶）明显提高了肿瘤反应率，具有较高的转化切除率和较好的安全性，且操作简单、易于普及，受到越来越多的关注，应用也越来越广泛。

HAIC的理论依据是基于肝脏和肝癌血供的特点：肝脏是具有双重血供的特殊器官，正常肝脏肝动脉血供约占1/4、门静脉血供约占3/4，而肝癌组织的血供几乎全部（约90%）由肝动脉提供，门静脉供血极少（约10%）。与全身化疗比较，HAIC可显著提高肝癌组织中的药物浓度，同时减少化疗药物在外周血中的分布，从而减少全身不良反应。多项由中国专家牵头开展的临床研究显示出采用FOLFOX化疗方案的HAIC治疗中晚期“大肝癌”可带来相比TACE更高的ORR和转化切除率。随着近几年免疫药物的普及，愈发多免疫药物在肝癌的探索取得了前所未有的治疗疗效，对于晚期一线肝癌的治疗指南推荐越来越多关于免疫用药及TKI用药联合。

各大指南对于肝癌的治疗推荐如下：

《2022 CSCO原发性肝癌诊疗指南》Ⅰ级专家推荐中包含索拉非尼(1A)、奥沙利铂为主的系统化疗(1A)、仑伐替尼(1A);多纳非尼(1A)、阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗(1A)、阿可拉定（淫羊藿素软胶囊）（1B）、信迪利单抗+IBI305（1A）、阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（1A）和度伐利尤单抗+替西木单抗（1A）。

《2022年版 原发性肝癌诊疗指南》中一线抗肿瘤治疗方案可以选择阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、多纳非尼、 仑伐替尼、索拉非尼或者含奥沙利铂的系统化疗。现代中药制剂：新增淫羊藿素(证据等级2，推荐B)用于晚期肝癌治疗。

《2022年V1版 NCCN肝癌诊疗指南》中对于晚期一线的用药推荐优选方案：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1类证据）（Child-Pugh A）、其他推荐：索拉非尼（1）（Child-Pugh A或B7）、仑伐替尼（1）（Child-Pugh A）、I药、K药（2B）。

综合各大指南推荐，对于肝癌患者，尝试阿可拉定（淫羊藿素软胶囊）联合免疫治疗、TKI及含奥沙利铂的系统化疗也许能让患者获得最大的生存获益。

从淫羊藿素软胶囊的机制来看，淫羊藿素是全球首个中药创新小分子免疫调节剂，具有独特的免疫调节机制。由于肝脏是负责代谢解毒的器官，很多药物都是通过肝肾代谢，小分子可以更好地帮助肝脏耐受和产品的吸收。而在免疫调节作用方面，淫羊藿素不同于传统的细胞毒类化疗药物、靶向以及免疫检查点抑制剂类的抗肿瘤药物，不单独针对某一分子或靶点，而是通过联合多重机制进行相互作用，进而通过免疫抑制等通路参与免疫调节，发挥抗肿瘤作用。

在基础研究中 Icaritin—— 阿可拉定（淫羊藿素软胶囊）的其中一个作用机制是通过结合MYD88和IKK蛋白，产生阻断，更大程度的减少NF-KB同路的激活。阿可拉定通过抑制这两条信号通路会使炎性环境得到改善，减少TNF-a以及IL-6等炎性细胞因子的产生。IL-6、干扰素-r都是促炎性因子，肿瘤的发展一般都是从炎性慢慢发展而成。因此如果能够使炎性因子释放减少，下游通路阻断，就可抑制肿瘤的发展。并且，还会显著降低MDSC等免疫抑制性细胞比例，抑制其表达PD-L1，从而恢复T细胞肿瘤杀伤功能，进一步激活适应性免疫。另一方面，也会因为IL-6的减少反过来延缓JAK2信号通路的反应。这两条信号通路并不是单独存在的，而是相辅相成，相互作用。综上，阿可拉定从机制上解读，具有良好的抗肿瘤特性，且潜在与免疫抑制剂协同增效的可能。

阿可拉定（淫羊藿素软胶囊）的三期临床研究结果在2021年ASCO大会上由秦叔逵教授做了口头报道公布，并根据研究结果写入了2022年CSCO指南，作为肝癌一线治疗用药专家I级推荐。其三期临床结果表明对于富集指标人群，阿可拉定单药用于晚期肝癌一线治疗其患者mOS可达13.54m；且对于全人群，mTTD可达7.3m，三级以上不良反应发生率仅为12.1%，更是对于肝癌患者生活质量的保障。这些数据均表明对于肝癌患者使用阿可拉定（淫羊藿素软胶囊），对于患者生活质量的不良影响较低，可有效保障患者长期用药，从而患者获得更长的生存期。

在免疫用药、靶向用药丰富的时代，何种用药搭配让患者获得最佳生存获益的同时保障生活质量，是我们医患一心共同探讨的方向！盼来年春天花开，豁然而愈待您来！