“很多老人患有多种慢性病，对医疗服务的需求虽然很大，比如定期换胃管、定期抽血检查，但因为行动不便和对基层医院诊疗效果的不信任，造成贻误或者反复折腾后还是去了大医院。”

这是知乎平台上颇受争议的段子，却也是当下形容基层医院与患者之间关系的最好表述。

一边是供方因为编制、人员精力、财力、医技等限制，致其该管的管不了，也管不好，造成患者流失，一边是需方因为腿脚不便，想要上门居家医疗服务而不得，致其对基层医院的认知度和信任度双降低。

“医院没有养老服务，居家没有医疗服务。”这种如鲠在喉的感受让很多满是情怀扎根基层的院长们难以释然，即使他们中很多人已经在基层服务了二三十年。

“因为功能定位的限制，基层医院的变化在规模层面欠缺，但在创新层面确实有很多优秀院长涌现，像一些人口基数小的乡镇，可以吸引几十万的患者，这绝对是需要肯定的，他们背后的思考和实践经验也是值得拿出来学习和借鉴的”，业内专家在谈到基层医院发展模式和管理者艺术时这样说道。

但是问题依然没有消失，甚至更加严峻。统计数据显示，2021年，我国65岁老龄人口已经超2亿，占比14.2%，患有慢性病的老人超过1.9亿，失能和部分失能老年人约4400万。“十四五”时期，我国60岁及以上人口占总人口比例将超过20%，我国将进入中度老龄化社会。

这当中除了城镇化建设带来人口的自然流动外，如何让没办法离开农村的患者放心留在基层医院，成为一道必答题。

有院长说要结合老龄化人口增长的机会把其中的重点人群的健康管理起来，也就是要做好预防，也有院长说要抓紧时间把自身建设提上来，要搬新院，要强专科，要让患者看到新希望。

说法不一，但出发点都集中在基层百姓身上，这是至关重要的。也是本文提出的三个关键问题，基层医院究竟在为谁提供服务？提供服务的主要内容有哪些？该如何保障服务的质量和安全？

我们带着上述问题，采访了多位专家和基层医院管理者，与他们谈了谈现实与理想之间尚且存在的桥梁与鸿沟。

为谁提供服务？  

一个共识是，“我国90%的老人会选择居家养老，7%的老人依靠社区养老，3%的老人入住机构养老，但依靠医院来提供上门服务，是远远不够的。 “只要有病人，我们就会无条件提供医疗服务。”四川省宜宾市叙州区第三人民医院党总支书记钟鹏如此表示，对于失能、半失能病人，医院会为其安排村医或院内医生上门治疗，面对贫困户、五保户等群体，医院也长期遵循服务优先原则，真正在公益性方面发挥作用。目前正在着力打造的老年医学科和医养结合中心，将为老龄群体提供康复，基础疾病监测与指导服务。家属只需将老人送到医院，就不必为后续护理付出大量时间成本。 医改专家表示，针对目前国内医疗资源不足的情况，除了可以到院的患者外，建议优先为失能失智在内的居家养老老人提供上门医疗服务。有关部门应针对居家养老医疗服务对象、服务主体、服务内容、收费标准等出台可操作的实施细则和基本标准，各地可因地制宜制定本地的标准和办法。

在深化老人医疗服务需求方面，湖南省长沙县果园镇卫生院把服务对象定位于三类刚需人群：一是家庭无力承担照料责任，又不符合综合医院住院条件的失智失能老年人；二是患有慢病等后期需要长期进行药物治疗和康复的老人；三是需要临终关怀甚至安宁疗护的老人。 该院院长王涌江在接受《健康县域传播平台》采访时表示，“我们的医养结合中心开设了高血压、糖尿病专病门诊，对就诊老年人进行慢病的早期筛查和危险分层，加强用药监测和指导，开展分级分类干预健康管理，目前已辐射本辖区及周边乡镇两万余人，日均服务人次90余人。在家庭医生签约服务履约的同时对周边居民特别是约3000名高龄、留守和孤寡老人进行慢病管理和每年至少4次的随访。

“我们也在和当地养老院合作，在养老院内设置家庭病床，开展门诊巡诊，进行老年人的慢病诊治，对于居家老人服务，开展每周至少一次的上门服务，目前比较突出的问题主要在医保报销比例和上门服务价格普遍偏低。” 这是广东省广州市增城区石滩医院院长陈人生正在面临的两个主要问题，也是多数基层医院存在的共性问题。 四川省大邑县王泗镇公里卫生院院长余华对此表示，我院目前在居家老人医疗服务方面的深度还不够，只是提供基本医疗服务，在提供上门服务时，仅限于癌症病人方面，在收费价格方面偏低，主要还是材料费用，因为这部分老年群体的付费能力低。 浙江省仙居县横溪中心卫生院院长周伟能指出，目前，其做法是上门居家医疗护理服务，目前主要的服务对象是失能、半失能、失智，服务的项目包括导尿、膀胱护理、健康宣教等等，目前在服务的人数在30人左右，量比较小。上门服务价格方面和医保衔接，根据职称来定，中级职称的上门随访70元/次，副高以上是110元/次，出诊费100%医保报销，其他费用的话，按照服务价格来收取，医保按照住院进行报销。  

可提供哪些服务？  

尽管院内服务已经做了大量改进，乡镇地区仍存在部分半失能及失能老年群体无法独自前往医院诊疗的情况。 今年4月，四川省卫健委正式印发“健康敲门行动”实施方案，成都市郫都区第二人民医院党委书记范忠林提出了以做实慢病管理中心为抓手，积极推进公共卫生和基本临床医疗服务相融合，有步骤地推进，先是每年组织免费体检，通过对高血压、糖尿病等常见老年疾病的筛查为群众带来一定的提醒作用。后是委派家庭医生，以每周四次的频率下乡管理失能老人，提供免费健康诊疗服务。 范忠林对这一工作提出了硬性指标，他亲自选调医院内分泌科主任，以及中医师、康复师、造口治疗师各1名，成立了郫都区第二人民医院慢病管理中心。在几百平米的区域内，无论办理特殊门诊、收费，还是针对并发症的检查、用药，理疗康复，动态血糖、血压、心电检查等项目，都能够实现一站式的服务，大大减少老年人看病的走动面积，让公共卫生和医疗服务不再脱节。

对于农村百姓有着极度同理心的磐安县第二人民 医院 （磐安县人民医院玉山分院）副院长周学芳而言，如何把玉山区域8万人的健康管理起来一直是她的重心工作。她总是不断催促自己，要让医养结合的步骤走得再快一点，要加强中医康复科的力量，将老年友善医院和磐安医共体所打造的大盘山医院中心的工作相互交叉，尽早为老百姓解决更多的慢病、老年病问题。 而依托长沙县健康档案区域医疗信息平台和居家养老服务信息平台，长沙县果园镇卫生院选择利用远程医疗技术，以智能穿戴血压监测设备为纽带，为老年人提供紧急呼叫、安全监护、健康管理等服务，对居家老人的血压、心率等重要生命指标进行实时监测，同时实现电子病历、电子健康档案等信息的共享调阅，以“互联网+医疗健康”促进智能化养老的服务。

“我院已与当地养老院签订医养服务协议，同时响应重庆市相关政策，为失能、半失能群体提供定期体检与健康评估。目前，我院的在管对象中，高血压患者4300余人、糖尿病患者1500余人，每年上报的慢阻肺病例近千例。正在计划开设高血压、糖尿病等常见疾病的专科门诊。对于部分老年群体所患的复杂疾病，单纯靠家庭医生团队力量很难完成全部体检项目。因此我院专门组建了一支专业医师队伍，为其开展心电图、彩超、抽血等项目。” 重庆市开州区临江镇中心卫生院（重庆市开州区第三人民医院）院长向以奎还提到要借助医生、护士、公卫医师、乡村医生组成的家庭医生团队，开展家庭病床服务，让慢病群体享受到足不出户的“点对点”服务。

国家卫健委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任苗艳青认为，开展家庭病床服务有利于更好地照护失能老人，既可满足患者长期医疗服务的需求，又可让患者在熟悉的家庭环境中康复、疗养，同时不占用大医院医疗资源，提高了医疗资源使用效率未来需要进一步完善家庭病床的价格机制，体现劳务技术价值，激励医护人员提供高质量的服务。一些地方探索在医保、长护险之外提供社会化的家庭病床类服务，明码标价收费，服务项目更多，可以满足群众多层次、多样化的需求。  

如何保障服务的质量与安全？  

一位基层医院院长向《健康县域传播平台》表达了他的思考：建议统筹社区医院、乡镇卫生院以及远程医疗等资源组建上门服务队伍，为居家养老的上门医疗服务提供法律法规的保障。此外， 还要出台一些规定，完善上门医疗服务的风险防范和处置机制，提升上门医疗事故的纠纷处理能力。用药方面，可以按照现有的医疗报销的规定来进行报销，关键是要确定上门服务费的报销比例。” 这与此前国家卫生健康委曾发布《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》，明确要求进一步增加老年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化的迫切医疗服务需求相吻合。 四川省成都市青白江区清泉公立中心卫生院院长汪洪对此表示赞同。“目前，我院已打造规范高效的慢病管理体系，通过引进信息化健康体检车、家庭医生线上签约系统、健康青白江-智慧医生APP，实现智能化管理。对所有的慢病患者进行摸底排查，根据病情轻重进行分类管理。家庭医生会为不方便出行的病患提供上门服务，并且定期到村庄为村民集中开药。”

在管的范围上除了医务人员，还有老百姓。医院针对老年人采取特殊化管理模式，要求家庭医生团队抵达现场与群众见面，对老百姓的体检报告进行精细化解读，了解群众健康需求，提升群众满意度。此外，医院还结合目前的资源配置和区域内公共交通环境、居民生活习性与健康状况，制定机构家庭医生C包21个。自开展医防融合工作并担任家庭医生团队的队长后，门诊量由2019年的4910人增涨为2021年的11698人。

“首先还是要落实网格责任合理配置，签约服务团队。由于沃州镇下辖村庄较为分散、人员稀少、老人行动不便，因此借助VPN拨号上网，开展移动诊疗；其次，建立慢病一体化门诊以及儿童健康管理中心和婴幼儿照护指导中心，实现一站式服务；最后，建立以疾病筛查为基础的专科筛查团队，落实双向转诊责任及医、管、防一体的慢病管理闭环团队。”这三步是浙江省新昌县沃洲镇卫生院院长王黎卫为未来发展所谋的规划。

“未来乡镇卫生院都要落实医、管、防三位一体”，一是发挥乡镇卫生院的纽带作用，上接龙头县域医院，下接基础村卫生室；二是打造“基层卫生3.0模式”，以卫生信息化健康档案慢病闭环式管理系统、卫生应急系统、AI(CDSS)为基础，培养核心能力。 “全国各地都应根据地方特色制定属于自己的健康指引手册。”王黎卫认为，“‘管’的核心在于如何建立医生团队和百姓的纽带。”一 是通过“扫村行动”将不来医院就诊人群列为重点管理对象，并提供上门服务；二是综合管理并约束医生；三是推动总院专家等优质资源下沉到乡村；四是加强对医务人员的人文关怀。

责任编辑：裴燕

审核：王军

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