1、基本信息

患者，女性，79岁，因“中上腹胀痛1周，发现胰腺占位6天”入院

现病史：1周前患者无诱因下出现中上腹胀痛，伴恶心，少量呕吐，吐胃内容物，饥饿时明显加重，少量进食后可缓解。无发热，无黑便，无腹泻等不适。至当地医院查血CA19-9 升高（具体不详），查腹部B超提示“胰头占位”。为进一步诊治来院，拟“胰腺肿物”收住入院

既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等内科病史；否认手术外伤史。

入院查体： T 36.9℃，R 19bpm，HR 85bpm， Bp 159/72mmHg，疼痛评分 1分，

神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性，全腹软，未及异常包块，无压痛反跳痛。双下肢无水肿，病理征阴性

主要血检查：

血糖：11.4mmol/L。

血常规：WBC 6.0*10^9/L，Ne 3.32*10^9/L,HB 128g/L,Plt 254*10^9/L.

血生化：K 3.78mmol/L, ALT 19U/L, AST 17U/L,AKP 123U/L,γGGT 45U/L, ALB 42.9g/L,TBIL 6.3μmol/L, DBIL 1.0μmol/L.

肿瘤标志物：CA19-9 69.8IU/mL，CEA 1.39ng/mL, CA15-3 10.60U/mL,CA 125 14.30U/mL. AFP 1.77ng/mL

入院CT: 胰头占位，CA考虑，胃十二指肠动脉、肠系膜上静脉受累， 胰头部见一软组织肿块影，约57*32mm。

2、入院诊断

患者为胰腺恶性肿瘤（T3N0M0，IIA期），因SMV累犯过长，评估后静脉不可切除重建，为局部进展期不可切除胰腺癌。

因患者坚持拒绝化疗治疗，根据以往经验推荐仑伐替尼联合淫羊藿素软胶囊进行治疗：

仑伐替尼8mg po qd

阿可拉定3# po bid

3、疗效评价

肿瘤标志物变化：

CA19-9下降减半

2022.08.15 CA19-9: 69.8IU/mL

2022.09.27 CA19-9: 30.5IU/mL

三个疗程前后CT对比：

2022.08.27：胰头颈部见一团块影，约57*32mm，CA伴囊变坏死考虑，局部少量出血可能

2022.9.26：胰头颈部见约35*28mm稍低密度团影伴边缘轻度强化，邻近肠系膜上静脉近心端右侧壁受累，管腔稍窄，较2022-08-27片病灶范围略缩小，邻近SMV近心端狭窄程度缓解。肿瘤较治疗前缩小52%。

2022.10.15：胰头颈部见约35*28mm稍低密度团影伴边缘轻度强化，较2022-09-26片病灶范围略缩小，邻近SMV近心端狭窄程度缓解。胃窦大弯侧壁及结直肠壁水肿增厚及胃横结肠韧带团片模糊炎性渗出，较前好转。肿瘤较上次复查再缩小20%。

总体治疗效果：CA19-9指标数值减半，最近一次CT显示肿瘤持续缩小且体积较治疗前缩小57.5%

4、治疗总结

淫羊藿素在作用机制上是针对广谱实体肿瘤的免疫调节剂。该为患者是一个79岁的女性患者，因恶心呕吐在当地医院查C19-9升高但具体不详，且B超胰头占位。在我院查体时发现血压及血糖略微升高，略有疼痛，其余未见阳性体征。血检指标可见C19-9升高达近70。

入院CT检查发现胰腺肿块巨大达5.7*3.2公分，且肠系膜上静脉主干（SMV）全程受累，伴有血管侵犯，表明该患者为T3N0M0 IIA期胰腺癌。尽管分期相对较早，但评估发现静脉不可切除重建，因此判定为不可切除的局部进展期胰腺癌。

该分期在新版CSCO指南里一线推荐吉西他滨联合白蛋白紫杉醇（GN）或吉西他滨联合顺铂（GP）为主的化疗方案，有效率可达20%-30%。但目前来说化疗治疗局部进展期胰腺癌的整体疗效并不尽人意，且副作用较大，家属坚持拒绝化疗治疗。之所以选用淫羊藿素软胶囊联合仑伐替尼主要是考虑以下几点：

1.病人未进行基因检测，不明确BRAC基因状态，针对该靶点靶向治疗药物不可用

2.患者拒绝放疗

3.淫羊藿素在机制上为广谱类实体瘤免疫调节剂，且既往使用经验良好，安全性佳

4.仑伐替尼在治疗胰腺癌上有一定数据

胰腺癌普遍为乏血供肿瘤，血管生成不明显，因此抗血管生成药物治疗该瘤种的效果仍待考证。但所有肿瘤均需要血管提供氧气及营养物质，且根据Haltly L, et al.,研究表明血管分可视化的肿瘤血管及显微镜下得微血管两部分。该研究表明微血管密度相较可视化血管生成的测量更能反应肿瘤的代谢负荷，因此乏血供肿瘤亦能从抗血管生成药物中获益。尽管胰腺癌的可视化的血管较少，但微血管密度较大，提示可能从抗VEGF中获益。但当前包括贝伐珠单抗及阿帕替尼等小分子TKI联合化疗治疗胰腺癌的研究结果都为阴性，OS延长不明显，有些甚至比仅化疗生存期还短，这可能是因为靶向药物增加了毒副作用，使患者无法全程接受化疗。
目前仑伐替尼直接作用于胰腺癌的数据很少，但一研究表明仑伐替尼治疗胰腺神经内分泌肿瘤的ORR可达44.2%，DCR达到96.2%，效果非常显著的。另一篇基础研究亦显示仑伐替尼抑制胰腺癌移植瘤的生长，且该文章同样提及微血管密度可能是影响抗血管生成药物疗效的原因，因此推断仑伐替尼可能在胰腺癌治疗中有效。
患者在用药一个月后入院复查，CT显示肿瘤未缩小但内部大面积的囊变坏死，且可以看到明显的造影剂外溢，提示肿瘤中间出血，因此我们判断患者肿瘤已开始缓解。
由于患者肿瘤包膜仍然完整，考虑可以通过自身压迫止血保守治疗后患者生命体征平稳并办药出院。
患者在第二疗程时因突发腹痛来院，血检CRP达188.5mg/L，血淀粉酶及脂肪酶升高，且CT显示胰腺下方有一炎性渗出病灶，提示急性胰腺炎。但患者CA19-9由最初的70下降至30且肿瘤持续缩小达52%，同时SMV受累减轻，血管狭窄明显缓解，评估仑伐替尼联合淫羊藿素软胶囊治疗两个月后疗效达到PR，肿瘤显著缓解。
10月15号患者又因胰腺炎复发入院，但CT显示肿瘤病灶较9月份缩小20%，较治疗前总体缩小57.5%。同时SMV近心端狭窄程度缓解，TNM分期由治疗前T3N0M0 IIA期降期至T2N0M0, IB期，手术评估符合了SMV切除重建标准。但由于治疗效果太好，患者坚持要求再多吃两个疗程药物后再考虑手术。
在整一个治疗过程中，患者肿瘤可见显著缓解，生命体征平稳，生活质量佳。唯独两次急性胰腺炎发作引起注意。

淫羊藿素软胶囊是今年1月份刚上市的新药，总体使用人数总量偏小，且三期研究中并未见到导致胰腺炎的相关报道。但有病例报道提仑伐替尼导致患者胰腺炎，因此考虑患者两次急性胰腺炎可能与仑伐替尼药物治疗相关。淫羊藿素软胶囊在治疗这一例胰腺癌的患者上的疗效是非常肯定的，且并没有严重的并发症发生。并且由于是口服药物，患者依从性非常好，按时吃药及随访，从未发生停药情况，由此可见这个药物的有效性及安全性。

总的来说，淫羊藿素软胶囊区别于传统的免疫药物，是一个免疫小分子调节剂。尽管在肝癌治疗里面建议富集人群使用，但可以看到在非富集人群中，以及胰腺癌里疗效也是非常显著的。由于淫羊藿素软胶囊对肝肾功能，骨髓抑制影响都很小，或可适合晚期恶性肿瘤的治疗，为肝肾功不好的晚期恶性肿瘤患者带来新的希望。