许爱国

主任医师、教授、医学博士、硕士生导师

郑州大学第一附属医院呼吸暨重症三科病区主任
国家级知名专家
中华医学会呼吸专业重症学组成员
呼吸医师协会危重症工作委员会委员
河南省医学会呼吸专业委员会副主任委员
河南省医师协会呼吸专业委员会常委
呼吸重症与感染学组组长
河南省医学会重症专业委员会副主任委员、呼吸学组组长
河南省呼吸与危重症学会感染分会主任委员
河南省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常委
中华医学会肠外肠内营养学分会常委

               

陈献亮

主任医师、硕士研究生导师

河南省人民医院呼吸内科科副主任，华中阜外呼吸内科病区主任
中华医学会河南全科医学副主任委员
河南省健康促进委员会副主任委员
中国医师协会呼吸介入学组副组长
中国哮喘联盟河南哮喘学组副组长

               

王少芳

主任医师、硕士生导师、市管专家

安阳市人民医院呼吸内科主任
河南省医学会呼吸专业委员会常委
河南省呼吸医师协会常委
安阳市医学会呼吸专业委员会主任委员
发表核心期刊论文20余篇
获安阳市科学技术进步奖一等奖1项
获安阳市科学技术进步奖三等奖1项

               

姜东亮

副院长、教授、硕士研究生导师

濮阳市油田总医院副院长
新乡医学院兼职教授
濮阳市医学会呼吸学会主任委员
濮阳市肿瘤防治联盟主席
河南省呼吸与危重症学会理事
第八届河南省优秀医师

许爱国教授：众所周知，肺癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。在10年以前，晚期NSCLC的主要治疗策略是化疗，NSCLC的治疗经历了单药化疗、含铂双药化疗时代。尽管患者生存期有了一定的改善，但是总生存期（OS）始终没有突破10个月的瓶颈期，患者总体预后欠佳。随着检测技术的不断提高，分子基因治疗成为近10年来肺癌治疗的一大进展。对于EGFR敏感突变晚期NSCLC，目前呈现出一代、二代以及三代TKI同堂的盛世局面。一代TKI最常用的是吉非替尼和厄洛替尼，二代TKI阿法替尼与一代TKI一线治疗相比，在PFS和OS方面未见明显差异。此外，二代TKI达克替尼在安全性方面要劣于一代TKI，3级以上不良反应发生率高达63%。

就一代和三代TKI而言，目前主要有两种不同观点：一种是比较保守的观点，即顺序治疗。一代吉非替尼或厄洛替尼在治疗9~13个月时不可避免会出现耐药，约有60%患者耐药后会出现T790M突变，在这种情况下可以序贯三代TKI奥希替尼治疗，即所谓1+3治疗模式。另外一种观点相对比较激进，一线治疗即选用奥希替尼治疗。从既往研究结果来看，奥希替尼一线治疗3级以上不良反应发生率相对较低，此外，奥希替尼可以很好地通过血脑屏障。对于脑转移患者，可以直接给与奥希替尼治疗。最新消息显示，奥希替尼已经获批国内一线治疗适应证，奥希替尼势必会给更多患者带来生存获益。对于晚期NSCLC而言，除了化疗、靶向治疗，还有免疫治疗、抗血管生成治疗等多种治疗方式可供选择。对于如何排兵布阵，既需要参考指南，也需要根据患者自身情况进行个体化治疗。希望随着奥希替尼进入一线治疗后，有更多临床研究开展，以指导临床实践。

陈献亮教授：众所周知，大脑存在血脑屏障，对于脑转移患者，传统化疗药物不能有效透过血脑屏障，治疗效果往往不佳。针对脑转移患者，既往首选治疗策略是放疗。三代TKI奥希替尼能够很好穿透血脑屏障，国内外研究均显示出奥希替尼对合并脑转移的EGFR敏感突变晚期NSCLC的较好临床疗效。对于该类患者，治疗首选奥希替尼。贝伐珠单抗作为抑制血管生成药物，在临床上已经使用多年，具有很好的临床疗效。目前临床研究结果显示，一线奥希替尼联合贝伐珠单抗具有很好的临床疗效，有效率接近80%。对于没有禁忌证的脑转移患者，临床上可以推荐奥希替尼联合贝伐珠单抗治疗，以期达到更好的治疗效果。

肺癌合并脑转移、脑膜转移的患者相对多见，AURA系列研究显示，合并有脑转移或者脑膜转移的患者在接受奥希替尼治疗后，临床缓解率高达70%，中位PFS可以达到11个月。基于上述研究，奥希替尼也被推荐用于脑膜转移患者一线治疗。ARCHER 1050研究是一项一代和二代TKI临床疗效对比的头对头研究，研究中并未入组脑转移患者，一代和二代TKI对于脑转移患者临床疗效之间的对比还有待于后续研究证实。

奥希替尼作为三代TKI药物，在临床应用多年，国内外的一些大样本临床研究均证实了奥希替尼的优越临床疗效。最新研究结果显示，奥希替尼一线治疗可以显著改善EGFR敏感突变晚期NSCLC患者的生存预后，3年OS率明显高于传统一代TKI。由于价格相对比较昂贵，对于经济条件较好、患者应用意愿较高的患者，一线推荐奥希替尼治疗。奥希替尼在国内已经获批一线治疗适应证，相信随着奥希替尼逐渐纳入医保范畴，报销比例会得到提高，在减轻患者经济负担的同时，有望给患者带来更多临床获益。

王少芳教授：分级诊疗最主要是想解决患者看病难、看病贵、医疗资源配置不均匀的问题。举例而言，在一些基层医院，医疗设备相对落后、诊疗手段相对单一，建议大医院业务水平较高的临床医生到基层搞好传帮带，解决基层医院疑难杂症的就诊问题。此外，也可以通过远程会诊的方式对一些疑难病进行诊疗，提高基层医护人员的医疗水平。基层医院应该加强自身内涵建设，诸如基础设施、制度管理等，同时增加特色专科建设，提升自身医疗技术水平，改良就医环境和模式，尽快争创三甲。大医院应该积极推动医联体建设，通过远程会诊、信息互通提高医疗技术水平。

另一方面，需要加强人才队伍建设。加快人才引进和人才流动，积极开展培训班、参加进修学习，提高医疗人员技术水平。为了促进分级诊疗，更重要的一个方面是医保支付方式的改革。建立完善的分级诊疗制度，还需要医保支付发挥杠杆作用。引导患者分级就诊，小病到基层医院看，报销比例相对要高。重病、疑难疾病到大医院就诊，避免医疗资源闲置和浪费。

王少芳教授：4+7大量采购是医疗行业的巨大变革，具体来讲，大量采购是指将筛选一些质量和疗效比较好的药物，由国家出面组织专家对这些药物集中试点采购。第一个优势在于，对于一些价格较高的药物，通过国家大量采购的方式，其价格可能会降低。第二，减少了生产企业在交易过程中的额外成本，方便药企安排生产和销售，也有利于控制企业成本。第三，规范医院更加合理使用药物，同时也建立健全的医疗机构、医保考核评判评分的指标体系。最后一点，对于患者而言，这是一种巨大福利。通过各种环节可以降低药物价格，降低患者住院费用。举例而言，以往吉非替尼治疗一个月费用接近1000元，经过大量采购以后，这个费用降低到200~300元，真正给患者带来获益。

姜东亮教授：肺癌治疗已经进入精准医学时代，在精准治疗的基础上，患者的生活质量得以提升，生存时间得到有效延长。目前所谓的精准治疗主要涉及靶向药物，但靶向药物费用相对高昂。此外，有一些新药在中国并未上市，在一定程度上也会影响药物在临床中的应用。国家目前出台了一系列新政策，尤其体现在新药引进方面，新药上市速度较前明显提升。对医院而言，引进新药的时候既要考虑药物费用问题，也需要考虑药占比问题，一定要综合考虑医院自身情况。肿瘤诊疗水平的提高既需要相应的药物进入医院，也需要国家出台一些强制性措施。一方面，从国家层面来讲，国家会通过谈判的方式降低药价。另一方面，国家也会不断将药物纳入医保报销范畴，尽可能地降低患者负担，给患者带来更多获益。

河南省去年下达文件，要求各个医院不用把靶向药物费用计算到总费用中，靶向药物不占药占比，我们医院也是这样执行的。在考核合理用药方面，将靶向药物剔除出去，既需要政策支持，也需要医疗部门落实。把17种靶向药物纳入基本医保，并且药物降幅非常之大，离不开政府和医院的共同努力。