1984年12月，25岁男性患者诊断为正常核型AML-M2，化疗（阿糖胞苷、柔红霉素苯腙和甲氨蝶呤）后，接受HLA相同姊妹异基因HSCT，预处理方案包括全身照射和环磷酰胺。1992年，患者输血后丙型肝炎病毒，2003年表现为活动性肝炎，接受干扰素和利巴韦林联合治疗。2008年，患者出现全血细胞减少，白细胞0.47×10⁹/L，血红蛋白10g/dL，血小板68×10⁹/L，骨髓示早幼粒细胞增多，核型47，XX，+8，t（15；17）（q24；q21）[24]，分子学示bcr1型PML-RARA。该核型仅见女性供者细胞，证实为DCL。

该患者接受化疗和ATRA治疗，并始终保持完全缓解（CR）。该患者在移植后23年出现DCL，DCL诊断时未检测到HCV RNA。移植时供者样品已损坏，不能回顾性分子检测PML-RARA，但供者一直无AML表现。

2010年8月，50岁女性患者诊断为正常核型AML-M2，诊断时无FLT3或CEBPA突变，有非典型NPM1突变和WT1过表达。因是难治性白血病，2011年3月挽救性化疗第一次CR后接受了异基因HSCT，为HLA匹配无关女性供者。患者采用序贯强化预处理方案，包括氟达拉滨、阿糖胞苷、安吖啶、白消安和胸腺球蛋白。移植物抗宿主病（GVHD）预防包括霉酚酸酯和环孢素。根据WT1表达检测残留病，CD3细胞嵌合体定量检测植入状态。

该患者一直处于混合嵌合体状态，2012年12月分子学复发，2013年3月接受107CD3+细胞/kg的供者淋巴细胞输注（DLI），DLI前骨髓检查未见原始细胞增多，早幼粒细胞罕见，但胞浆内含Auer小体 （图1A），中度血小板减少，传统核型检查正常，FISH未见PML-RARA重排，DLI输注后分子缓解，处于完全供者嵌合。2013年10月，患者接受1Gy胸腹照射（TAI）治疗难治性GVHD。

2014年10月，血细胞再次进行性减少，骨髓大量早幼粒细胞浸润，内含大量嗜天青颗粒，未见Auer小体（图1B），核型46,XX,t（15;17）（q24;q21）[4]/46,idem,del（9）（q12q32）[5]/46,XX[15]，分子学示bcr3型PML-RARA阳性，嵌合分析单核细胞显示为完全供者嵌合，因此诊断为DCL。给予ATRA和砷剂治疗，持续完全缓解，慢性GVHD持续存在，主要表现为皮肤、肺和眼损害。对2013年3月冷冻的患者样品进一步分析，检测到0.009%PML-RARA/ABL1（图1C）。移植前供者细胞未检测到重排。

图１病例２异基因HSCT前后的临床数据。A.DLI前骨髓幼稚细胞MMG染色，内含Auer小体，不足1/1000；B.骨髓大量幼稚细胞浸润，胞浆颗粒丰富；C.WT1表达（蓝线）、嵌合分析（粉线）和PML-RARA定量（绿线）

DCL非常罕见，HSCT中发生率仅0.1%，确切发病机制仍不清楚，化疗或放疗导致微环境受损、免疫监视缺陷、病毒转染、端粒缩短、供者细胞隐匿性白血病、供者细胞白血病前突变等都与恶性转化有关。由于供者未发生白血病，所以供者干细胞隐匿白血病的可能性排除。移植后，供者HSC可以新发融合基因PML-RARA，在复制应激、免疫监视缺陷、宿主微环境损伤等情况下，对促进DCL发生起到非常重要的作用。

病例2的APL表现不典型，不仅是因为来源于供者细胞白血病，而且从第一次形态学怀疑APL到明确诊断APL历时超过19个月，这一点很难解释，来自供者的DLI诱导了良好的反应，完全嵌合体持续19个月，DLI效应可能也对恶性转化的供者细胞有杀伤作用。低剂量TAI常用于控制DLI后难治性GVHD，但它对血液的毒性作用也可能导致APL出现。另一种解释是，APL的延迟发生属于疾病的自然过程，因为小鼠模型APL的发生需要6～14个月，表明白血病转化需要额外的基因改变。

回顾文献，共报道过70例AML DCL病例，同种异体HSCT至AML DCL发生的中位时间30个月，病例1的23年间隔是现有报道中的最长间隔。根据干细胞来源，异基因HSCT后发生DCL的中位时间不同，脐带血移植为16.5个月，骨髓移植36.5个月，外周血干细胞移植36个月，差异具有统计学意义。另一项研究也报告脐带血移植患者DCL出现较早。

随着供者年龄增加，供者来源的克隆造血导致受体白血病发生风险增加，因此年龄较大供者推荐筛查常见恶性肿瘤，特别是父母作为供者的单倍型移植中。移植后应用环磷酰胺可增加DCL发生率，但环磷酰胺后未见AML DCL增加的报道。DCL对了解白血病发生机制很有意义，可能是多因素的。选择最佳供者时不可忽视少见白血病的检查。