本专场由北京大学肿瘤医院朱军教授和上海瑞金医院沈志祥教授担任主持，北京大学肿瘤医院宋玉琴教授解读了3项血液学领域研究，哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授进行专家述评。

急性髓性白血病（AML）是生物学和临床均具有异质性的一类疾病，既往AML仅基于HMAs和Ara-C为主的治疗。近期，FLT-3和IDH抑制剂获批，AML的治疗遇到挑战。在临床应用中，选择使用这些药物有赖于基因组检测结果，其中NGS可用于识别体细胞频发突变，用于诊断、预后和治疗。NGS检测的广泛应用之后，会如何影响白血病的治疗呢？这项来自美国MDAC|C的单中心回顾性队列研究纳入了2012-10至2016-5，对连续治疗的1470例成人AML患者进行分析。研究旨在评估有指导意义的基因突变的发生频率，分析接受NGS检测后，对后续靶向治疗选择的影响，以及分析阻碍参与临床研究的因素。患者的骨髓样本来自就诊MDACC之时获取的BM组织，采用Illumina MiSeq测序平台，采用2种基因检测panel：53个基因（2012-2014）和28个基因（2015-2016），检测阈值为5%的等位基因突变频率，最小测序范围>=250reads，采用COSMIC进行突变分析，排除意义不明的突变，未进行常规胚系检测。

研究定义有指导意义的基因突变为任何能够直接或通过旁路间接指导靶向治疗的基因突变，共选择了17个基因：ALK，CSF1R，FGFR1，FGFR2，FGFR3，FLT3，IDH1，IDH2，JAK2，KIT，KRAS，NPM1，NRAS，PDGFRA，PTPN11，RET和TP53。研究共入组1470粒患者，中位年龄为63岁，接受53个和28个基因检测的患者分别有514和956例。NGS平均检出时间为9天。其中310例（21%）患者未检测到突变；1160例（79%）患者平均2个突变（范围1-16），976例（66%）患者平均有2个有指导意义的突变（范围：1-5）。AML中的突变分布总结见下图。

1271例（86%）患者接受后续治疗，其中41%患者为初治AML，36%为复发/难治性AML。825例（65%）患者参与到临床研究。其中携带具有潜在指导意义突变的患者，参与临床试验的比例更高。在携带有意义基因突变的患者中，接受靶向治疗可以显著延长患者的无复发生存。

小结

在AML治疗中使用NGS指导患者治疗是可行的，检测时间短，66%的患者可检测到只是1个潜在有指导意义的突变，>30%的患者能够在NGS指导下使用靶向治疗。4年来，使用靶向治疗的患者比例在增加，靶向治疗提高了反应率，改善了无复发生存时间。参与临床试验的患者比例增加，在具有指导意义突变的患者中，39%的患者因各种原因未参加临床试验。但本研究仍具有一定的局限性，这是一项回顾性观察研究，单一中心的大样本，未报道等位基因突变频率，未获得患者的生存时间，基因组panel有变动，且新的靶向药物不断涌现和增加。 

背景：

目前，进展期、初治FL的标准治疗方案为利妥昔单抗+化疗（R-化疗）+R维持治疗，在PRIMA和GALLIUM研究中，患者3年的PFS为73%-78%；反复复发，经多线方案治疗后，缓解持续时间越来越短。来那度胺是一种激活NK和T细胞的免疫调节剂，可导致肿瘤性B细胞凋亡，与R有协同作用。来那度胺的II期临床研究结果表面，在初治FL中，来那度胺+R（R2）免疫治疗的3年PFS为79-81%。RELEVANCE是首个多中心、国际、开放性、随机III期研究，研究对象为初治进展期、且需要全身治疗的FL患者，使用R2 vs R-化疗+R维持治疗。

研究共入组1030例患者，其中R2组和R-化疗组分别有513和517例，两组患者的基线特征均衡。大肿块（>7cm）的患者分别占42% vs 38%。FLIPI评分，低、中危和高危的患者，R2组分别为15% vs 36% vs 49%；R-化疗组分别为15% vs 37% vs 48%。共同主要研究终点为ITT人群120周获得CR/Cru率，结果显示两组的最佳CR/Cru率和最佳ORR相当，3年DOR率分别为77%和74%。

IRC评估的mPFS，两组无显著差异，3年PFS率分别为77% vs 78%。目前OS数据尚未成熟，两组的3年OS率均为94%，两组无显著差异。安全性分析显示，R2组3-4级中性粒细胞减少的发生率低于R-化疗组，分别为32% vs 50%，两组分别有69%和71%的患者完成全部治疗。第二原发肿瘤在两组的发生率相当，分别为7%和10%。 

小结：

就120周的CR/CRu和mPFS而言，R2较R-化疗方案并未有显著优势。R2和R-化疗方案疗效类似，PFS在各个亚组一致，更长的PFS和OS数据仍需进一步随访。此外，两组之间的安全事件仍存在显著差异，R-化疗组更易发生中性粒细胞减少以及中性粒细胞减少导致的发热，生长因子使用的患者比例更高，恶心、呕吐、神经病变和脱发发生率更高；R2组皮肤反应和腹泻更常见。上述研究结果表明：R2免疫治疗方案有望作为FL患者的潜在一线治疗选择。

难治/复发侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤预后差，基于既往治疗方案的ORR<40%，CR<20%，高危DLBCL不良预后的特征包括：未达到CR，未接受ASCT，对二线或以上方案耐药，原发耐药，PS评分2分。Lisocabtagene Maraleucel（liso-cel；JCAR017）是一种靶向CD19的CAR T细胞产品，CD4和CD8+ CART细胞悬浮液固定比值，平均剂量给予CD4+和CD8+CART细胞。liso-cel的工艺有利于减少细胞剂量和细胞功能的差异，41BB共刺激信号域提供良好的CART细胞扩增。TRANSCEND NHL 001研究是一项多中心无缝设计的关键临床研究，研究设计如下。 

在DLBCL队列中，99%（132/134）的患者都可成功制备细胞产品；7例MCL患者接受liso-cel DL1S队列治疗，在DF和DE队列中，8例患者接受门诊治疗。DLBCL队列入组了高危患者人群，约90%接受治疗的患者（CORE或FULL）有至少1个高风险疾病特征，是影响OS的不良因素（3-6个月）。在FULLDLBCL队列中，>=20%的患者发生TEAEs和实验室异常，CORE DLBCL队列中，DL2组患者的CRS和NT并未增加。疗效数据分析显示，难治/复发DLBCL获得较高的缓解率，CORE患者群体显示潜在剂量反应关系；DL2被选作关键队列研究剂量，疗效数据总结见下图，且取得客观缓解的患者可以获得持久的ORR。对比取得CR/PR患者的DOR，结果显示FULL和CORE两个队列中均，CR患者的DOR均显著长于PR患者。

小结：

liso-cel一种靶向CD19的CAR T细胞产品，拥有固定的CD4/8成分，在高危难治/复发侵袭性B-NHL患者中获得持久疗效。CORE患者群体获得持久的缓解，6个月时取得了49%的ORR和46%的CR。在所有剂量水平，6个月仍然维持CR的患者，至随访数据截止日期，93%仍持续有效。所有剂量水平的毒副反应，严重CRS（1%）和NT（13%）发生率低，Liso-cel可在门诊治疗，安全可行。关键队列研究已全部入组结束。

马军教授首先回顾了血液治疗治疗的历史，从1946年开始至今，血液肿瘤的治疗已经有粗犷的放化疗到个体化精准治疗。目前全国肿瘤登记地区淋巴瘤的发病率为6.68/10万，中国人口标准化率为3.75/10万。同期淋巴瘤死亡率为3.75/10万，中国人口标化率为1.86/10万。

2018年度进展，肿瘤免疫治疗主要集中在3大策略，包括免疫检查点抑制剂，T细胞治疗和基因及癌症疫苗。

免疫检查点抑制剂：

已经在R/R型NHL中取得了较好的疗效，未来，免疫检查点抑制剂联合靶向治疗可能成为新的趋势。

嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗：

近2年，CART细胞治疗淋巴瘤也取得了较大的进展，总结如下表。CART细胞免疫治疗B细胞恶性肿瘤在ALL，CLL和NHL中获得了较高的缓解率，多家公司正在寻求FDA批准CD19靶向细胞治疗。治疗复发难治DLBCL的缓解率优于传统标准治疗的结果，DCHOLAR1试验取得8% 的CR率，需要更长的随访，将个体化细胞治疗引入主流的抗肿瘤治疗，目前仍有一定困难：生产-需要可靠的快速周期；分布-世界范围；治疗-初始治疗需要在移植病房中进行；处理有可能的严重的毒性反应。对于难治性的患者来说这可能是一种新的疗法，并且医生会越来越熟悉它。

本专场由上海长征医院王杰军教授担任和北京大学国际医院梁军教授主持，中国人民解放军第81医院陈映霞教授解读3项缓和医疗领域的研究，中山大学附属肿瘤医院张力教授进行专家述评。

背景：

芳香化酶抑制剂（AI）能够延长生存，改善预后，45-60%使用AI的患者报告有关节痛，肥胖可能会增加AI相关性关节痛的发生率，目前对于这种不良反应没有最佳的治疗措施；随机临床试验显示可以从运动、针灸、度洛西汀治疗中获益。Omega-3脂肪酸（O3-FA）治疗AI相关性关节痛的临床试验结果不一致。研究显示Omega-3脂肪酸可以降低白细胞趋化反应，降低活性氧簇，降低炎症细胞因子。而肥胖会增加运动压力、导致骨骼僵硬和软骨破裂，增加全身炎症反应，需要更高的AI药物浓度，引发关节痛。本研究在SWOG S0927研究入组患者中开展后续分析，评估03-脂肪酸在治疗AI相关性关节痛上是否与BMI相关，按照BMI进行分层：<30kg/m2（非肥胖组）vs >=3030kg/m2（肥胖组）。SWOG S0927研究中入组了分期为I-III其，ER/PR+，绝经后乳腺癌患者，患者入组前使用AI>=90天，采用简明疼痛评估量表（BPI）评估疼痛最高评分>=5分（范围：0-10分），使用AI后疼痛出现或加剧，Zubrod状态评分0-2分。研究共入组了249例患者，其中非肥胖组患者139例（56%），肥胖组患者110例（44%），肥胖患者合并糖尿病、高血压、心脏病和骨关节炎的患者比例显著高于非肥胖组。

SWOG S0927研究的初步结果在总体人群中进行分析，结果显示O3-脂肪酸组和安慰剂组的BPI最高评分均有显著下降，两组间无显著差异，进一步按照不同BMI分层分析BPI评分变化，结果显示BPI疼痛最高评分组、平均评分组和疼痛感染评分组中，肥胖患者接受O3-脂肪酸治疗后疼痛缓解程度均较安慰剂更显著。

在第24周时采用其他评估工具评估的结果显示：改善的手部慢性类风湿性关节炎的评估与量化评分（M-SACRAH）显示非肥胖患者两组无显著差异，而肥胖患者O3-脂肪酸组较安慰剂组显著改善；Western Ontario and McMaster universities骨关节炎指数（WOMAC）评估显示非肥胖患者两组无显著差异，而肥胖患者O3-脂肪酸组较安慰剂组显著改善。癌症内分泌症状的功能评估（FACT-ES，评估生活质量）非肥胖患者和肥胖患者，两组均无显著差异。接受O3-脂肪酸质量的患者，腹泻和消化不良的发生率较安慰剂组稍高。除消化不良外，不同BMI分层中不良反应发生率相似。

小结：

对于肥胖患者，与安慰剂组相比，O3-脂肪素组第24周BPI评分显著降低，此外关节特异性症状评分（M-SACRAH和WOMAC）也显著降低；对于非肥胖患者，两组间无显著差异。O-3脂肪素相对于其他治疗方式的优势为：非处方药、花费低、使用方便、不良反应发生率低、对于甘油三酯和其他脂质成分也有作用。待进一步验证后，O3-脂肪素可能用于治疗高BMI指数的乳腺癌患者AI相关性关节痛。

AI相关的关节痛是一个临床上非常常见的问题，值得研究，特别是我国的患者，研究报告显示虽然对整体人群疗效不明显，但亚组分析显示，对于高危的患者（肥胖的患者），采用补充Omega3脂肪酸（鱼油）能改善AIA。研究结果为临床提供了一个有效治疗方法。本次报道的结果是一个回顾性的亚组分析，证据的可信性有限，建议进一步前瞻性、随机对照研究验证其结果。研究采用的评估方法是BPI，有一定的局限性。如果采用Penn Arthralgia Aging Scale会更好。

失眠有许多不利影响且癌症幸存者中失眠的患病率高达60%。药物治疗疗效有限，有副反应及依赖风险，并可增加老年人的跌倒风险。用于治疗失眠的认知行为疗法（CBT-I）有一定有效性，但依从性差，且部分患者无任何效果，可及性差。针灸（ACU）调节与认知及情感相关的大脑区域，有证据显示可治疗疼痛、超热及相关睡眠障碍，73%的美国癌症中心可提供。本研究旨在评估针灸 vs 认知行为疗法，哪种治疗方式对肿瘤患者对失眠治疗更有效？研究假设通过失眠严重指数（ISI）评估对失眠得分状况，对比比较针灸及认知行为疗法，哪种治疗方式获得更显著的总评分下降率。研究纳入年龄18岁医生，会说英语，结束积极抗肿瘤治疗>=1个月，失眠严重指数（ISI）>7，符合DSM-5失眠障碍诊断标准，既往使用抗抑郁药/安眠药或镇静药者需要保持近6周以上时间内剂量稳定。主要终点为第8周的ISI差异，下降8%认为有临床意义；次要终点宝患者报告结局评估信息系统-全球健康量表（PROMIS-GHS）。

共纳入160例患者，ACU组和CBT-I组分别80例，主要研究结果显示，ACU较CBT-I显著改善ISI，治疗结束时的反应率在轻度失眠的患者中，ACU显著优于CBT-I。生活治疗评估显示两组无显著差异。

这一研究存在一定的局限性，未设置常规治疗组或观察组作为对照，然而认知行为疗法及针灸疗法已被证实优于无治疗对照组，且有研究表明失眠一旦发生相对稳定，减少了因时间推移或统计回归对于均值的潜在改变。干预方式对患者或治疗提供者未采用盲法。这一研究结果提示，对于失眠的肿瘤患者，针灸及认知行为疗法均对治疗失眠有临床效果且可持续获益，但是认知行为疗法对减轻失眠严重程度对整体有效性更高。对于轻度失眠患者，认知行为疗法较针灸疗法反应率更高；中重度失眠患者，两种疗法反应率相当。两种疗法对患者身体及心理健康对改善效果相当。

睡眠障碍是癌症病人的常见症状，与癌症类型无关。目前关于癌症患者睡眠障碍的治疗标准方法是推荐药物治疗，但药物治疗通常推荐治疗时间在4-5周左右，不推荐长期使用安眠药。上述报道的研究为睡眠障碍癌症患者提供了一个非药物治疗的方法，两种方法副作用小，值得在临床上推广应用。针灸是我国传统医学常用的治疗方法，该研究没有详细报告选择针灸的部位，这是一个缺点，值得进一步研究。

医生通常不了解患者及其照顾者的担忧，特别是与年龄相关的健康问题。许多患者及照顾者未想到询问与年龄相关的健康问题。与年龄相关的健康问题总结如下：

老年评估（GA）是对老年患者进行评估 一种方法，有助于对老年患者身心健康薄弱缓解早诊早治，GA对以下方面进行评估：功能及身体状态、客观体力状态、合并症、认知和营养状态、心理状态、社会支持。每个方面均可独立预测老年肿瘤患者的发病率及其死亡率，仅20%的社区肿瘤医生在临床中使用GA。这一研究的主要目的在于评估GA是否促进老年进展期肿瘤患者与他们的照顾者之间进行年龄相关健康问题的交流。研究对所有患者采用GA进行评估，当老年抑郁评分表得分>=5或Blessed定向-记忆-注意测验>=11时，对照组的肿瘤医生会被通知，但不给医生提供根据评估结果制定的干预建议；干预组肿瘤医生会收到受损总结和干预推荐措施。

参与罗彻斯特大学NCI社区癌症研究项目的31个社区癌症中心，由研究者随机将其分配至干预组和对照组。共542例患者参与这一研究。所有患者年龄均>=70岁，合并无法治愈的晚期实体瘤或淋巴瘤，在研究入组时进行的老年人心身评价中至少有1个评估指标有损伤，评估指标包括：功能（日常活动），身体活动能力（如平衡，跌落，身体健康），合并症（慢性疾病），营养，社会帮助，沮丧，认知（如记忆力）。基线时两组患者不同领域受损发生率相当。 

患者在GA评估4周内接受门诊随访，研究者同归回顾两组每例患者在门诊与医生的交流记录，评价医患沟通的内容和质量。质量评估定义为医患沟通时医生可以采集到患者年龄相关问题的更多信息，且患者的担忧得到全面解答。患者对医患沟通的满意度通过门诊后的电话问卷评估。老年人心身评价组对比常规护理组，在门诊随访时，平均有3.5次更多的关于年龄相关问题的讨论；此外，平均有多过2次的高质量的医患沟通；同时有多个2次的关于干预的讨论。

干预措施包括评估患者有无跌落史给予物理治疗；当一个患者服用超难过5种药物时，减少或避免高风险药物的使用；对于合并严重认知功能损伤的患者评估期决策能力。干预组的患者有进行显著更多的关于老年人心身评价中涉及的所有年龄相关问题的讨论。患者满意度调查显示，干预组的满意度评分显著更高，差值为1.12，提示患者很重视年龄相关问题的讨论。

小结：

网页版GA总结及GA指导的干预措施推荐可改善以患者为中心的结局：包括年龄相关健康问题的直接交流和患者对交流对满意度。这一研究对优势在于全国范围性使用NCORP网络，在临床实践水平集群随机化，混合方法应用。这项研究是首个在大型CRCT中对老年进展期肿瘤患者进行GA评估的研究，为新版ASCO老年肿瘤学指南推荐对接受化疗的老年肿瘤患者进行GA评估提供支持。

该研究采用了群组随机的方法，避免了操作上的人为偏差，使结果的可信性提高。使用老年评估法和及时反馈评估结果是改善癌症患者症状控制和生活质量的两个重要环节。最后，张教授提出了肿瘤患者症状管理的5字要诀：“防、查、报、治、评”。

本专场由秦叔逵教授和王理伟教授担任主持，中国人民解放军第81医院刘秀峰教授解读了3项胰腺癌领域的研究进展和2项肝癌研究进展，随后，复旦大学附属肿瘤医院孟志强教授对5项研究进行点评。

背景：

6个月的吉西他滨和/或氟尿嘧啶（S-1日本）是胰腺癌术后患者的标准辅助治疗方案，然而尽管有这些治疗，71-76%的患者仍会在2年内复发，迫切需要更好的药物或药物组合。对于体力状态好的转移性胰腺癌患者，FOLFIRINOX方案是比吉西他滨更有效的一线治疗。PRODIGE 24/CCTG PA.6研究入组了R0/R1切除的胰腺癌，要求换上术后12周内的CA199<180U/ml，患者随机分配接受mFOLFIRINOX方案或吉西他滨，两组均接受6个月化疗，研究设计如下。主要终点为DFS，次要终点包括毒性、总生存、肿瘤特异性生存和无转移生存时间。

研究在法国和加拿大77个中心共招募493例患者，术后3-12周接受治疗，中位随访时间为33.6个月。其中mFOLFIRINOX方案组和吉西他滨组不符合主要入组标准的患者分别有9例和6例，未接受治疗的患者分别有9例和3例；两组患者的主要基线特征均衡，但淋巴管癌栓但患者比例有显著差异，分别为73.7% vs 63.1（P=0.02）。安全性分析显示，3-4级血液学AE发生率上两组无显著差异，但mFOLFIRINOX组应用G-CSF的患者比例显著高于吉西他滨组，两组分别为59.9% vs 3.7%（p<0.001），主要非血液学AE对比，任意级别的腹泻、外周感觉神经病变、乏力、呕吐、粘膜炎、手足综合症的发生率，mFOLFIRINOX组均显著更高。此外，两个治疗方案的AE也有所不同。吉西他滨组最常见的AE为头痛，发热，流感样症状，水肿和白细胞计数减低。mFOLFIRINOX组最常见的AE为腹泻，恶心呕吐和乏力。两组发生粒缺性发热的患者比例相当。既往合并缺血性心肌病的患者是两个治疗方案的危险因素，对于mFOLFIRINOX方案尤其明显。因此，患者在接受辅助化疗前，应该进行心脏疾病评估。对比两组6个月治疗的完成情况，mFOLFIRINOX组和吉西他滨组分别为66.4% vs 79.0%（P=0.002），此外mFOLFIRINOX组患者决定停药的比例更高，分别为5.4% vs 0.8%。

主要疗效终点分析，mFOLFIRINOX组的mDFS显著优于吉西他滨组（21.6个月vs 12.8个月），3年DFS率分别为39.7% vs 21.4%。此外，两组的OS也有显著差异（mOS分别为54.5个月vs 35.0个月）。亚组分析显示，所有亚组患者均从mFOLFIRINOX治疗方案中获益。此外，mFOLFIRINOX方案还能显著延长至远处转移时间，两组分别为30.4个月vs 17.0个月。

小结：

在胰腺癌术后患者中，mFOLFIRINOX的辅助化疗方案优于吉西他滨，显著改善患者的DFS，无转移生存时间、特异性生存时间和OS。在所有预设的亚组中均观察到这种优效性。mFOLFIRINOX毒性高于吉西他滨，但仍是毒性可管理的方案。目前，mFOLFIRINOX应该考虑作为新的标准治疗方案用于胰腺癌术后，体力状态良好的患者，特别是西方国家。

可切除胰腺癌的术后辅助治疗经过了近10年的发展，又迎来了新的化疗方案，总生存超过目前的标准方案20个月。

背景：

随机临床研究证实，对于潜在可切除的胰腺腺癌患者，目前标准的治疗方案为手术加术后辅助治疗。对于已经接受手术切除的患者，系统性评价的结果提示新辅助治疗更佳，基于此，我们进行了这一III期多中心随机对照研究，评估术前放化疗的疗效。研究入组了潜在可切除的胰腺癌患者，经病理确认，随机分配至先行手术（A组）或术前新辅助化放疗后手术（B组），两组均序贯辅助化疗。术前新辅助化放疗方案包括15次，每次2.4Gy的放疗联合吉西他滨1000mg/m2，第1，8，15天用药，之后再接受1个周期的吉西他滨化疗。主要研究终点为OS，次要研究终点为R0切除率，DFS，无远处转移生存（DMFI），局部无复发生存（LRFI）和毒性。

入组时间为2013-4-23至2017-6-25，研究共纳入了246例患者，定义为意向性人群（ITT人群），其中A组和B组分别有127例和119例。根据统计设计，在进行主要结果分析时需要达到的事件数为176例，目前已经达到142例。结果显示，B组患者的OS显著优于A组，A组和B组的mOS分别为13.5 vs 17.1个月，HR 0.71；P=0.047。两组的R0切除率也存在显著统计学差异，分别为31% vs 65%，P<0.001，此外，两组的DFS（7.9 vs. 11.2个月; HR 0.67; p = 0.010）, DMFI （10.2 vs 17.1 个月; HR 0.63; p = 0.012）和LRFI (11.8 vs 尚未达到; HR 0.47; p < 0.001)均存在显著差异。A组和B组的切除率分别为72%（91/127）和62%（74/119），P=0.15。两组3度或以上的AE发生率没有显著差异，P=0.17.亚组分析显示，在接受手术切除的患者中，两组患者的mOS分别为16.8个月 vs 29.9个月（P<0.001）。

小结：

这一研究初步结果显示，对比直接手术，术前放化疗可以显著改善潜在可切除胰腺癌患者的OS。后续将会继续更新进一步的研究结果。

对于边界可切除的胰腺癌新辅助化放疗，尽管证据有限，但既往指南仍推荐这类患者接受新辅助治疗；而对于可切除胰腺癌患者，指南未推荐其接受新辅助治疗。PREOPANC-1研究证实，边界可切除但胰腺癌化放疗后可以带来生存获益。但目前对于新辅助治疗仍然缺乏高质量的循证医学证据，优势和风险并存，总结如下。

背景：

胰腺神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的罕见上皮性肿瘤，高危的进展期pNET患者需要治疗以求客观缓解，链尿酶素是FDA唯一批准的细胞毒化疗药物。替莫唑胺相比于其他烷化剂类药物有明显优势，O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）基因缺陷可能是替莫唑胺疗效的预测因素之一，但结果仍具有争议。在临床前研究中，卡培他滨可抑制MGMT，从而促进替莫唑胺的疗效。在胰腺癌中，以替莫唑胺为基础的联合治疗既往已经开展了多项研究，观察到初步的疗效。E2211试验的研究设计如下，入组进展性，G1/G2转移性pNETs患者，1:1随机分配至A组（替莫唑胺）或B组（卡培他滨+替莫唑胺），两组分别各有72例患者。

入组患者的平均随访时间为29个月，144例患者纳入结果分析，139例患者纳入安全性分析（2例不符合，3例从未开始治疗）。两组患者的基线特征均衡，替莫唑胺组和替莫唑胺联合卡培他滨组接受的中位治疗周期数分别为11.5和12.5个周期。结果显示，替莫唑胺联合卡培他滨组对比替莫唑胺组，显著延长PFS，mPFS分别为22.7 vs 14.4个月，HR 0.58（95%CI：0.36-0.93），p=0.023；此外，两组的OS也存在显著差异，mOS分别为尚未达到vs 38个月，HR 0.41（95%CI：0.21-0.82）；P=0.012.进一步分析肿瘤分级与患者生存的关系，结果显示，肿瘤分级与PFS和OS均无明显相关性，较正肿瘤分级后，两组的PFS和OS仍存在显著差异。两组的ORR率对比，替莫唑胺联合卡培他滨组在数值上更高，但无统计学差异，分别为33.3% vs 27.8%。安全性对比显示，替莫唑胺联合卡培他滨组的治疗相关的3-4级AE发生率显著更高，分别为44% vs 22%。

小结：

替莫唑胺联合卡培他滨联合治疗相比于替莫唑胺单药可提高PFS和OS，有效率比大多数获批的治疗药物更高（约为30%），然而两组之间无明显差异，双药联合组的副反应为单药组的2倍。该研究是第一个在pNET治疗的前瞻性随机研究，结果显示出现有报告中最长时间的PFS。目前，正在进行研究的一些探索性分析，如病理回顾、免疫组化检测MGMT，MGMT启动子甲基化检测和影像图像分析。

对于晚期胰腺癌的治疗，经历了近20年的发展，目前NCCN指南对于晚期胰腺癌一线治疗的推荐主要基于患者的PS状态，如果PS评分良好，则首选FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案，如果PS评分较差，则推荐选择吉西他滨单药。上述研究为晚期胰腺癌的治疗提供了新选择。目前胰腺癌的研究进展相对缓慢，仍处于放化疗为主的阶段，胰腺癌的耐药问题引发了维持和序贯治疗方案的广泛探讨。靶向治疗和免疫治疗仍缺少突破性研究进展，缺乏预测生物标志物指导决策，分子亚型值得关注。

背景：

HCC是全球范围内最常见的癌症死亡原因之一，迫切需要防治相关的研究。AFP升高与不良预后和侵袭性疾病特征相关。索拉非尼（一线）和瑞戈非尼（二线）是全球范围内被批准治疗HCC的仅有的两种药物。基于一项单臂的II期研究，纳武利尤单抗（二线）在美国获批。仑伐替尼（一线）和Cabozantinib（二线）分别在III期研究中显示出生存获益。雷莫芦单抗是一种人源化的IgG1单抗，抑制VEGFR2的激活。前期REACH研究显示，雷莫芦单抗在进展期HCC的ITT人群中生存获益不明显，但在预设但基线AFP>=400ng/ml的亚组人群中，雷莫芦单抗组有生存获益，且耐受良好。REACH-2研究旨在确认基线AFP>=400ng/ml

患者使用雷莫芦单抗的生存获益。研究入组了确诊为HCC的患者，BCLC分期C或难治的B期或不适合局部治疗的患者，肝功能为Child-Pugh A级，ECOG PS评分0-1分。基线AFP>=400ng/ml，一线索拉非尼治疗后进展或不可耐受，研究设计如下图。患者2:1随机分配接受雷莫芦单抗或安慰剂治疗，主要研究终点为OS。

结果显示，雷莫芦单抗对比安慰剂显著延长OS，mOS分别为8.5和7.3个月，HR 0.710（0.531-0.949），P=0.0199；次要研究终点分析，两组的PFS也存在显著差异，mPFS分别为2.8 vs 1.6个月，HR 0.452（0.339-0.603），P<0.0001，各亚组分析结果一致。最佳疗效对比，两组的ORR分别为4.6% vs 1.1%（P=0.1697）；DCR分别为59.9% vs 38.9%（P=0.0006）。安全性分析显示，因AE导致停药或剂量调整的患者，雷莫芦单抗组分别为10.7%和34.5%，常见的AE包括乏力、外周水肿、高血压、食欲减低、蛋白尿等。

小结：

REACH-2达到主要研究终点，在索拉非尼进展或不能耐受，且AFP>=400ng/mL的HCC患者中，雷莫芦单抗二线治疗有显著的生存获益。在次要终点评估师，包括PFS和DCR也显示出临床获益。雷莫芦单抗的耐受性良好，安全谱与既往单药雷莫芦单药治疗的安全性一致。REACH-2是肝癌领域第一个基于生物标记物选择患者的阳性临床研究，在基线AFP>=400ng/ml的HCC中，雷莫芦单抗带来显著的OS获益和良好的安全性。REACH-2确认了REACH研究中观察到的AFP>=400ng/ml预设亚组患者的疗效和安全性。

背景：

Cabozantinib为酪氨酸激酶，作用受体包括VEGF、MET和AXL。VEGF、MET和AXL促进肿瘤进展和血管生成。MET和AXL与VEGFR靶向治疗耐药性相关。VEGF，MET或AXL的表达升高与HCC的不良预后相关。既往，在Cabozantinib在治疗晚期肝癌患者的2期研究中显示出初步临床活性，mPFS达5.2个月，mOS达11.5个月。CELESTIAL研究入组了组织学确诊为肝癌但无法治愈的Child-PughA级的晚期肝癌患者，既往接受过索拉非尼治疗，晚期肝癌患者既往至多接受过两次系统性治疗。共入组760例患者，随机2:1分配接受Cabozantinib（n=470）或安慰剂（n=237）治疗。主要研究终点为OS，次要终点为ORR和PFS。

两组患者的基线特征均衡，总生存分析显示，Cabozantinib组对比安慰剂组显著延长OS，两组的mOS分别为10.2 vs 8.0个月，HR 0.76（0.63-0.92），P=0.0049；PFS分析，Cabozantinib也显著优于安慰剂组，mPFS分别为5.2和1.9个月，HR 0.44（0.36-0.52），P<0.0001。PFS和OS的亚组分析显示出一致的结果。ORR对比，两组分别为4% vs 0.4%（P=0.0086）。

单独分析既往仅接受过索拉非尼治疗的HCC患者，Cabozantinib和安慰剂组的mOS分别为11.3 vs 7.2个月，HR 0.70（95%CI 0.55-0.88）；mPFS分别为5.5 vs 1.9个月，HR 0.40（95%CI 0.32-0.50）。安全性分析显示，两组3-4级AE发生率分别为68% vs 36%，Cabozantinib组常见的AE为手足综合症，高血压，AST升高，疲劳，腹泻和乏力。

小结：

Cabozantinib显著延长既往有接受过抗肿瘤系统治疗的晚期肝癌患者的OS，PFS和ORR也显著提高。因AE停药率低，具有可接受的安全性。Cabozantinib对于既往接受过系统性治疗的晚期肝癌患者而言是一个新的治疗选择。 

近2年来，晚期肝细胞癌的靶向治疗终获突变，捷报频传，2016年FDA批准瑞戈非用于晚期HCC二线治疗，2018年3月日本批准仑伐替尼用于晚期HCC一线治疗，今年4月，雷莫芦单抗和Cabozantinib用于经治晚期HCC的阳性数据分别公布，此外，新药的研究还在继续。REACH-2研究和CELESTIAL研究的结果给我们一些启示，需要分子水平更好的认识肝细胞癌，多靶点抑制仍是目前及未来重要的靶向治疗策略。

此外，不同病因的HCC存在一些共性问题，即免疫抑制。基于CheckMate040研究，目前那纳利尤单抗已经获批用于晚期HCC二线治疗，此外，纳利尤单抗对比索拉非尼用于晚期HCC一线治疗的CheckMate-459研究正在进展。未来，免疫治疗联合其他治疗或可进一步提高疗效，值得期待。

本专场由北京大学肿瘤医院的郭军教授和济南军区总医院的王宝成教授担任主持，来自附属新桥医院的朱波教授解读了3项研究，中山大学附属肿瘤医院张晓实进展述评。 

背景

对于高危的III/IV期黑色素瘤患者需要进一步的术后辅助治疗，5年复发率达50-80%，且大部分III期患者3年内复发。EORTC 18071研究显示，与安慰剂患者相比，伊匹木单抗10mg/kg显著延长患者的RFS，无远处转移生存期和OS。III期CheckMate238研究显示，对于手术切除后的IIIB/IIIC或IV期黑色素瘤患者，相对于伊匹木单抗10mg/kg，纳武利尤单抗的RFS更长，且3-4级AE发生率更低。2017年12月，FDA已经批准纳武利尤单抗用于淋巴结或远处转移黑色素瘤患者经手术晚期切除后的辅助治疗。本次汇报CheckMate238研究24个月的研究结果。研究入组了年龄15岁或以上，PS评分0-1分，组织学确诊的黑色素瘤发生区域性淋巴结或远处转移，且经手术完全切除无病变。患者随机1:1分配接受纳武利尤单抗或伊匹木单抗治疗，主要终点为RFS，即从随机开始至首次复发（局部、区域或远处转移），出现新的原发病灶或死亡。

主要终点分析全部患者的RFS显示，纳武利尤单抗对比伊匹木单抗显著延长RFS，mRFS分别为30.8 vs 24.1个月，HR 0.66（0.54-0.81），P<0.0001. 纳武利尤单抗对比伊匹木单抗组出现复发的患者比例分别为38%和48%，出现远处转移的患者比例分别为21%和28%。根据PD-L1表达状态（<5% vs >=5%）进行亚组分析，也显示纳武利尤单抗对比伊匹木单抗显著延长RFS。

单独分析III期和IV期患者，结果显示，在III期患者中，纳武利尤单抗对比伊匹木单抗显著更优，IV期患者两组无显著差异。探索性分析终点DMFS对比，纳武利尤单抗显著优于伊匹木单抗组，HR 0.76（P=0.034）。

小结

随着随访时间的延长，相对于伊匹木单抗治疗，纳武利尤单抗具备高复发风险的接受手术切除的IIIB/C期或IV期黑色素瘤患者中能够持续获益，各项既定亚组分析中均可观察到纳武利尤单抗治疗能够获益，包括PD-L1表达水平和BRAF突变状态。与伊匹木单抗相比，纳武利尤单抗在临床及统计学上显著改善DMFS。这些更多成熟数据进一步证实了纳武利尤单抗治疗能够持续获益，并进一步支持其应用于III/IV其黑色素瘤术后辅助治疗。

背景

ICOS为T细胞可诱导共刺激分子，T细胞表面ICOS表达阳性与伊匹木单抗治疗后良好的预后相关。临床前研究数据提示宿主ICOS具有重要功能，多种药物可引起ICOS上调，是一种理想的联合靶点。JTX-2011是ICOS激动剂IgG1抗体，联合PD-1和CTLA-4抑制剂时疗效更好，临床前数据显示JTX-2011发挥作用需要一定时间内持续作用于ICOS靶点。I期和II期ICONIC研究分为阶段I和阶段II，阶段I的主要研究目的为评估单独应用JTX-2011以及与纳武利尤单抗联合使用的安全性和耐受性，探索MTD和RP2D；阶段II的主要研究目的为单独应用JTX-2011以及与纳武利尤单抗联合使用的疗效评估，确定安全性和耐受性，确定MTD和RP2D。

JTX-2011单药治疗的阶段I和阶段II分别入组了40例和29例患者，3-4级AE发生分别为18%和10%；JTX-2011联合纳武利尤单抗治疗的阶段I和阶段II分别入组了31例和87例患者，3-4级AE发生分别为10%和9%。药代动力学和药效动力学数据显示，阶段I RP2D 0.3mg/kg单独用药和联合用药取决于安全性和用药一周期内外周血中对靶点持续作用。JTX-2011首剂量治疗的1-6小时内IFN-r剂量依赖性增加。阶段II RP2D 0.3mg/kg单独用药和联合用药取决于用药一周期内外周血中对靶点持续作用。JTX-2011首剂量治疗或JTX-2011+纳武利尤单抗联合治疗对IFN-r无影响，对外周免疫细胞亚群无明显影响，两种各自对药代动力学也无影响。患者的疗效数据总结见下图。

初步结果显示保存的肿瘤组织和治疗前新鲜活检标本的ICOS评分可能有区别，这提示ICOS为诱导性表达，在原发肿瘤、淋巴结和转移灶之间存在差异。采用治疗前活检标本的初步分析显示，ICOS评分高的患者DCR率高，肿瘤明显退缩。此外，外周血分析显示，ICOS高表达的患者CD4+T细胞增多，7例PR的患者均观察到这一现象，而PD患者均未观察到该现象。

小结

本研究证明，在既往接受过多线用药的患者中，这一联合方案治疗的安全性和耐受性良好。在进展期实体瘤中疗效为PR的患者为胃癌和三阴性乳腺癌。确定潜在的生物标志物为ICOS高CD4T细胞数目增加。目前JTX-2011联合伊匹木单抗的临床研究正在进行。

NKTR-214通过IL-2途径增加TILs，PIVOT-2研究在既往未接受过IO治疗的患者中进行剂量递增研究，目前以及完成入组，初步的研究结果显示，在未接受过IO治疗的IV期黑色素瘤患者中，一线治疗剂量递增研究的ORR为64%（7/11），DCR为91%（10/11）。在未接受过IO治疗的IV期肾细胞癌一线治疗剂量递增试验中，ORR为71%（10/14），DCR为79%（11/14）；NSCLC一到二线治疗剂量递增试验中，ORR为60%（3/5），DCR为80%（4/5）。PIVOT-2研究目前在5种类型肿瘤患者中推荐剂量人群扩增试验正在入组。PIVOT-2研究采用Fleming两阶段设计，如下图所示。至2018年5月29日入组的符合Fleming疗效标准未接受过IO治疗的患者，黑色素瘤一线治疗，肾细胞癌一线治疗和尿路上皮癌一线治疗（不适宜用顺铂）分别入组41、48和16例，总计105例患者，可分析患者分别为37、47和10例。PIVOT中所有其他正在治疗和/或入组的患者，迄今尚无达到Fleming无效或疗效标准。

结果显示，在黑色素瘤患者中，第二阶段的ORR为50%，DCR为71%；肾细胞癌中，第二阶段的ORR为46%，DCR为77%；尿路上皮癌患者（不适宜顺铂）中，第一阶段的ORR为60%，DCR为70%。安全性分析显示，RP2D（推荐剂量）治疗相关3级或以上的AE发生率为14.1%。探索性分析显示，NKTR-213联合纳武利尤单抗增加外周血淋巴细胞增殖和肿瘤中CD8 T细胞浸润。基线时活检PD-L1阴性到第3周时转变为PD-L1阳性提示患者有临床获益。

PIVOT-02研究的初步结果显示，NKTR-213联合纳武利尤单抗显示出令人鼓舞的抗肿瘤活性，PD-L1阴性患者取得了较好的ORR率。在黑色素瘤一线治疗、肾癌一线治疗和不宜用顺铂的尿路上皮癌一线治疗中均取得了预期的疗效，支持进一步进行注册临床试验评估NKTR-214+纳武利尤单抗的疗效。NKTR-213联合纳武利尤单抗在RP2D剂量时的耐受性良好，3级或以上毒性反应发生率低。转化性数据证实了肿瘤微环境中免疫系统激活的依据，治疗中PD-L1阴性肿瘤转化为PD-L1阳性。目前研究正在继续入组未接受过IO治疗或IO治疗抵抗的其他类型肿瘤患者。

张晓实教授以“免疫治疗研究进展”为题进行点评。肿瘤免疫治疗的2个前提为肿瘤具有免疫原性，在肿瘤微环境中具有免疫效应细胞和T细胞功能正常。免疫治疗需要解决的关键问题为诱导免疫原性死亡和触发和维持免疫杀伤。

下一代免疫治疗药物主要分为以下4类，其中以T细胞为靶点的药物分为抑制免疫检查点、激动T细胞、改善抗原递呈，致敏T细胞和诱导免疫原性死亡。

上述汇报的2项研究分别探索了具有激动T细胞效应的JTX-2011和NKTR-214的疗效和安全性，取得了初步的疗效。张教授提出，在开展免疫联合用药的研究时，需要遵循在分子标志物指导下的联合用药，随证加减，平衡疗效和毒性。以PD-1/PD-L1单抗为基础，联合其他药物。未来，新辅助免疫联合辅助免疫治疗将成为发展趋势。

本专场由复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授担任主持，来自上海第十人民医院的姚旭东教授解读了3项研究进展，北京大学治疗医院的郭军教授对3项研究进行述评。

IMmotion151研究入组了未经治疗的晚期肾细胞癌患者，组织学类型为透明细胞癌和/或含肉瘤样分化，KPS>=70，可提供组织进行PD-L1表达检测，患者1:1随机分配接受Atezolizumab+贝伐珠单抗或舒尼替尼治疗。

共入组915例患者，其中PD-L1阳性患者362例，两组患者的基线特征均衡，主要终点分析显示，在PD-L1阳性的患者中，Atezolizumab+贝伐珠单抗组较舒尼替尼组显著延长PFS，mPFS分别为11.2 vs 7.7个月，HR 0.74（95%CI：0.57-0.96），P=0.02，疗效数据总结见下图，其中两组的mOS均未达到。两组的mDOR分别为12.0和9.2个月，3-4级AE发生率分别为40% vs 54%。

本次报道的为患者报告的结果，评估指标为患者对症状的主观感受、症状是否影响患者的日常生活、治疗导致的不良事件给患者带来的困扰、疾病和治疗对患者生活质量的影响。PROs是针对意愿治疗人群预先设定的次要研究终点和探索性研究终点。对17项疾病本身或治疗相关症状进行评估，评分为0-10分（无任何不适至非常严重）。结果显示，Atezolizumab+贝伐珠单抗和舒尼替尼组的基线评分相似，无或有轻微症状，治疗期间的症状严重程度，Atezolizumab+贝伐珠单抗组报道的17项症状较舒尼替尼轻。

对症状是否干扰日常生活进行评估，结果显示，Atezolizumab+贝伐珠单抗和舒尼替尼组的基线评分相似，无或有轻微症状干扰，治疗期间症状干扰日常生活随时间发生改变，Atezolizumab+贝伐珠单抗组患者的日常生活受症状干扰相对小。

出现有临床意义的症状恶化时间，Atezolizumab+贝伐珠单抗和舒尼替尼组分别为11.3 vs 4.3个月，HR 0.56（95%CI：0.46-0.68），使用Atezolizumab+贝伐珠单抗延长了患者日常功能出现有临床意义的恶化时间。

小结

IMmotion151研究达到共同首要研究终点PFS指标，提示PD-L1+患者使用Atezolizumab+贝伐珠单抗较舒尼替尼组PFS有改善。所有的PROs均提示Atezolizumab+贝伐珠单抗优于舒尼替尼：症状更轻、功能受损少、延迟患者日常生活出现有临床意义恶化时间、治疗导致的不良事件影响小、生活质量高。PROs结果进一步证实较舒尼替尼对比，Atezolizumab+贝伐珠单抗作为转移性RCC一线治疗有明确的获益/风险。

对于晚期肾癌一线治疗，近年来取得了快速发展。在高危患者中，CheckMate214研究显示，中高危人群纳武利尤单抗+伊匹木单抗显著优于舒尼替尼；CABSUN研究显示，中高危人群卡博替尼显著优于舒尼替尼组。IMmotinon151研究显示，PD-L1阳性人群Atezolizumab+BEV显著优于舒尼替尼，mPFS为11.2 vs 7.7个月。但近年来晚期肾癌领域开展了多个一线治疗的研究，如帕博利珠单抗联合阿昔替尼或仑伐替尼的IB期研究均取得较好的结果，其中，帕博利珠单抗联合阿昔替尼的ORR为73.1%，PFS为20.9个月；帕博利珠单抗联合仑伐替尼的ORR为83%，PFS为18个月。此外，PD-L1单抗Avelumab联合阿昔替尼的初步研究同样疗效显著。因此，与IMmition151研究、Checkmate214研究相比，免疫联合TKI更有优势。

在过去20年，基于随机和大型回顾性研究的结果，减瘤性肾切除术（CN）一直是转移性肾细胞癌的标准治疗方案。然而，靶向治疗的疗效质疑了这一标准治疗方案。CARMENA研究旨在回答这一问题，即在接受舒尼替尼之前CN是否仍然有必要。目前， IMDC数据库回顾性研究显示，接受CN的患者生存时间更长。CARMENA研究是一项随机III期研究，患者为同时性转移性肾细胞癌，可以耐受CN，在活检确认患者为透明细胞癌后入组，PS评分0-1分，未合并有症状的脑转移，器官功能较好，可以接受舒尼替尼治疗。患者随机1：1分配至CN序贯舒尼替尼治疗（A组）或单纯舒尼替尼治疗（B组），分层因素为MSKCC危险分组。给予舒尼替尼50mg/天，4/6周，允许进行剂量调整。A组患者在术后4-6周接受舒尼替尼治疗。主要研究终点为OS。研究采用非劣效性设计，统计估算需要入组546例患者。

2009年9月至2017年9月，研究入组了450例患者，其中A组和B组分别为226例和224例。患者的中位年龄为62岁，PS评分为0分和1分的患者分别为56%和44%。A组患者中，MSKCC危险分层为中等/高危的患者分别占55.6%和44.4%，B组患者中分别为58.5%和41.5%。A组患者中，6.7%的患者未接受CN，22.5%的患者未接受舒尼替尼治疗；B组患者中，4.9%的患者未接受舒尼替尼治疗，17%的患者接受二次肾切除术。在中位随访50.9个月后，326例患者死亡。总体人群中，B组的OS不劣于A组，根据MSKCC危险分层的结果一致。此外，两组患者的ORR和PFS无显著差异，疗效数据总结见下图。两组患者接受舒尼替尼治疗的安全性与预期一致。

小结

对于中危或高危的转移性肾癌患者，单独接受舒尼替尼治疗获得的总生存期不劣于减瘤性肾切除术+舒尼替尼治疗。转移性肾癌患者单独接受舒尼替尼有更好的临床获益。减瘤性肾切除术不应再被考虑为转移性肾癌的标准治疗，至少再需要全身治疗的时候。

细胞因子时代，循证医学显示开展减瘤术后，患者的预后要优于单纯靶向治疗，因此，减瘤性肾切除一直以来是治疗标准。靶向治疗时代一直未能开展相应前瞻性临床研究。NCI数据显示，初诊即为转移患者接受靶向治疗的15390例患者，其中35%接受减瘤术，是迄今最大宗研究证实减瘤术+靶向治疗生存获益。CARMENA研究为靶向治疗时代首项关于减瘤术的前瞻性III期临床研究，该研究为非劣性设计，达到主要研究终点，即舒尼替尼单药治疗在总生存方面不劣于减瘤术联合舒尼替尼治疗组。CARMENA研究并非为有效设计，亚组分析显示中危人群其实并未达到非劣性，仅仅高危人群达到非劣性，这与既往IMDC数据库分析结果类似，再次证明了高危人群不能从减瘤术中获益。因此，减瘤性肾切除术需要进行个体化衡量。初诊为晚期肾癌的患者，如何选择减瘤术？一般情况好、无症状或症状轻、瘤负荷不大、危险评分为中危以上患者。除了以上情况的患者，可以考虑单独靶向药物给药，治疗后条件充分可考虑延迟减瘤术。

这一研究纳入根治性前列腺癌切除术或根治性放疗后，出现生化复发的患者（PSA>=0.2ng/mL，ASTRO Phoenix标准），患者接受68Ga-PSMA11 PET/CT检查，定位复发灶，采用非盲法阅片。复发病灶的确定金标准为组织病理学，影响学或PSA随访监测。主要研究终点为PET/CT的阳性预测值。

研究共入组250例患者，中位年龄为68随，中位PSA为1.9ng/ml，95例（38%）患者的PSA<1ng/ml。82%的患者接受前列腺根治术，18%的患者接受根治性放疗。86例（34%）患者的Gleason Score评分>=8分。PET/CT引导性治疗的PSA反应情况为：25例患者，23例出现PSA反应，其中2例中途退出研究。51%的PET阳性患者接受了病变验证，主要研究终点阳性预测值PPV分析：基于受试者的PPV为85%，基于病变区域的PPV为86%。23例患者针对PET阳性病灶进行挽救性手术或放疗。

前列腺特异性膜抗原（PSMA）在90%的前列腺组织中高表达，与肿瘤分化、转移倾向有关。PSMA-PET-CT相比于CT/MRI，具有较高的灵敏度和特异度。PSMA-PET-CT较其他核素检查手段具有更高的灵敏度。PSMA-PET-CT在前列腺癌中具有高度敏感性，可以早期发现转移或复发，进行针对性的治疗。上述汇报的研究前瞻性的证实了其价值，可以导致治疗继续前移，局部治疗机会增多，从而增加患者的获益。

本专场由，中国医学科学院肿瘤医院吴令英教授担任主持，中国医学科学院肿瘤医院李宁教授解读3项研究进展，复旦大学肿瘤医院吴小华教授进行专家述评。

既往两项研究（EORTC55971和CHORUS）通过比较III/IV期卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌进行初次减瘤术（PDST）或者新辅助化疗（NACT），证实了新辅助化疗在总生存中的非劣效性。与PDST相比，NACT组的手术创伤更低。JCOG0602研究旨在证实NACT在OS上非劣于PDST。本研究主要终点为OS，次要终点为PFS。研究入组了未经治疗的III期/IV期卵巢癌或腹膜癌，基于CT、MRI和细胞学检查。通过内镜检查、灌肠或超声检查排除其他来源的恶性肿瘤。CA125>200U/ml和CEA<20ng/ml，无脑转移、骨或骨髓转移。患者随机分为2组，如下图所示。

PDST组和NACT组分别入组了149例和152例患者。研究计划入组300例患者，3年的非劣效边界为5%，最终HR为1.161。修正的统计考虑为最终事件数为227次，检验效能值为0.73。结果显示两组患者的mOS分别为49.0 vs 44.3个月，HR 1.05（90.8% CI 0.83-1.33），P=0.24；无进展生存期对比，两组亦无显著差异，mPFS分别为15.1 vs 16.4个月。

对于主要亚组内NACT的治疗效果的评估：在PS2/3分，血清白蛋白<=2.5，CA125>2000、手术效率低的亚组中更倾向于NACT，透明细胞癌/粘液癌（化疗敏感性低）等组织学类型中效果不佳，尽管无显著差异。两组结果均提示，手术满意减瘤体=率高的中心和更好的预后相关。在研究活跃度较低的机构NACT组结果更好的原因，可能不仅是PDS中较低的满意减瘤率，还可能是患者较差的术前情况（血清白蛋白水平低）。

小结

与PDST相比，NACT的非劣效性在OS中未得到证实。NACT不能总是作为晚期卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌一线治疗中PDST的替代治疗手段。NACT可替代PDST用于一般情况较差的患者，并可用于化疗敏感的组织学类型的患者。需要进一步的研究证明NACT的作用。

晚期卵巢癌细胞减灭术，可以切除血供较大块肿瘤，否则乏氧细胞难以达到致死浓度的化疗药物。提高术后增殖细胞比例。切除80-90%肿瘤负荷，有利于化疗消灭小部分肿瘤细胞假设，先手术可避免化疗中断，降低产生耐药。ASCO/SGO关于卵巢癌的治疗建议为：IIIC期或IV期EOC，先由妇瘤医生判断是否能行初次肿瘤细胞减灭术，对于围手术期高风险，或肿瘤细胞减灭术很难实现满意减瘤<1cm（无肉眼可见）的患者，应该接受新辅助化疗。对于适合做初次肿瘤细胞减灭术、病灶有切除机会的患者，可选择新辅助化疗或肿瘤细胞减灭术。对于肿瘤细胞减灭术能较高可能实现病灶<1cm的患者，推荐优先行肿瘤细胞减灭术。对于适合做初次肿瘤细胞减灭术的患者，如果妇瘤医生认为很难实现病灶残留<1cm，则推荐新辅助化疗。晚期（IIIC-IV）卵巢癌NACT/IDC尚无达到PDS的PFS获益，透明细胞癌和粘液性癌首选PDS，但围手术并发症降低，主要适用于手术不能耐受者。

高级别子宫平滑肌肉瘤（LMS）的复发风险达50-70%，放疗或化疗均未被证实能够降低复发/改善生存。吉西他滨联合多西他赛及阿霉素对于转移性LMS有效。II期SARC005研究显示，吉西他滨联合多西他赛序贯阿霉素辅助治疗显示该方案具有可行性，复发率为46%，3年无病生存率为57%。本研究入组了在随机之前经胸腹盆CT或胸部CT+腹/盆MR以确认无瘤状态。主要研究终点为OS，次要终点为无复发生存（RFS）和不良事件发生频率。

研究入组了高级别子宫平滑肌肉瘤患者，完全性切除术后，FIGO I期，局限于子宫+/-宫颈。术后12周内入组，入组前4周内的CT或CT/MRI证实为无瘤状态。2012-6-4启动研究，计划入组216例患者，实际入组38例，因NCI癌症治疗评估计划（CTEP）早期停止指南，所有中心于2-16-9-20日停止入组。研究显示未出现未预见的AE，化疗组3级和4级AE发生率分别为47%和17.6%。OS对比，51个月的随访有6例患者死亡，其中化疗组5例，观察组1例。PFS分析，47个月的随访期有16例复发，化疗组和观察组分别为8例。

小结

因罕见瘤种和复杂的国际多中心试验流程，研究入组速度缓慢，依据NCI国家临床试验网络方案-3期临床试验早期停止原则，该研究被终止。47%的化疗组患者出现至少一种3级或4级AE。RFS分析，化疗组无复发生存在数值上延长了3.4个月，缩短2.4个月或延长9.3个月以上才有统计学差异。OS对比化疗组的OS缩短了1年，OS结果不包括化疗更有生存优势的可能性。

这一研究结果显示化疗组的OS<观察组，因此对于I期患者后续将不再推荐系统性治疗。I期高级别平滑肌肉瘤完全切除术后可选择随访观察。

一项卡铂和紫杉醇化疗联合贝伐珠单抗和贝伐珠单抗维持治疗可延长IIIB-IV期卵巢癌患者的PFS。在未接受过贝伐珠单抗治疗的复发患者中，该药物被批准与化疗联合用于那些接受铂类（OCEANS试验；GOG213试验）和不适合接受铂类的患者（AURELIA试验）。70-80%的复发患者可再次使用以铂类为基础的双药化疗。迄今为止，尚无专门设计的临床试验评估含贝伐珠单抗一线治疗后复发的卵巢癌患者化疗中再联合贝伐珠单抗的疗效。MITO16B-MaNGO OV2B-ENGOT OV17研究是一项学术性随机、开放的III期临床研究，评估贝伐珠单抗加入铂类基础的化疗是否可以延长既往一线已经接受贝伐珠单抗治疗的铂类敏感复发卵巢癌患者的PFS。

研究入组了FIGO IIIB-IV期治疗后首次复发的卵巢癌患者，复发时间距离末次铂类给药>=6个月。患者在一线治疗期间接受了贝伐珠单抗治疗，ECOG PS评分<=2。

主要终点为PFS（研究者评估），次要终点包括OS，安全性，ORR等。标准治疗组和试验组分别入组203和202例。结果显示，试验组显著延长PFS，标准组和试验组的mPFS分别为8.8 vs 11.8个月，HR 0.52（0.41-0.65），P<0.001；两组的OS无显著差异。ORR对比，标准组和试验组分别为65.7% vs 74.6%。

小结

末次铂类治疗>=6个月复发且一线治疗曾使用贝伐珠单抗的卵巢癌患者，再次接受贝伐珠单抗联合铂类为基础的双药化疗可显著延长PFS，且无预期的毒性。铂类为基础的化疗联合贝伐珠单抗的再次治疗，可以作为曾经接受贝伐珠单抗治疗复发患者的一种临床选择。未来的转化分析将有助于更深入地研究预后和预测因素。

这一研究显示铂联合+贝伐珠单抗的PFS优于铂联合，但需要考虑贝伐珠单抗的费用。

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