急性骨髓性白血病（Acute myeloid leukemia，AML）是一种具有很强异质性的克隆性造血干细胞疾病，AML患者的疗效差异很大，在当前的治疗模式下约20%的患者诱导后无法获得缓解，约30%~40%的患者缓解后复发。

已有很多数据显示了MRD监测在AML预后分层及指导临床治疗方面的作用，有研究探索治疗后分子微小残留病检测预测AML患者疾病复发的预测能力，二代测序技术能够在几乎每个患者中检测出最小分子残留疾病，但其用于预测复发的临床价值尚未确定，AML患者分子微小残留病监测的时间点以及临床干预的阈值方面尚无明确结论。

2001年至2013年期间研究入组共计482例患者，年龄在18岁至65岁之间，获得了骨髓或外周血样本。其中初治AML（428名患者），难治性贫血伴原始细胞增多患者（54名患者）（RIPSS评分>4.5，提示高复发风险）。入组标准还包括：患者必须完全缓解，或完全缓解伴血液学恢复不完全，接受两个周期诱导化疗后骨髓中原始细胞5％以下。诊断时至少检测到一处突变的患者，在第二治疗周期开始后21天至4个月之间的完全缓解期间收集生物样本。患者治疗根据荷兰-比利时血液肿瘤学协作组（HOVON）或瑞士抗癌研究联盟（SAKK）的临床方案进行治疗。使用Illumina TruSight Myeloid Sequencing Panel检测经常存在于血液癌症患者中的54个基因突变。

表 1 430例患者的临床、细胞遗传学和分子特征

 诊断时至少检测到一处突变的430例患者被随机分为训练集队列（283例）或验证集队列（147例），这两个队列具有相似的临床、细胞遗传学和分子特征。主要研究终点是4年累积复发率，次要研究终点是4年总生存率和无复发生存率。采用Fine-Gray竞争风险模型进行评估发现残余疾病的患者与未发现残余疾病的患者之间复发率的差异。采用log-rank检验和Cox比例风险模型进行生存分析。双侧P值<0.05认为具有统计学意义。

本研究对482例AML患者进行了有针对性的二代测序检测基因突变。检测到每个患者平均有2.9个突变，430名患者（89.2％）存在至少有1个可能成为残留疾病的标志物的单一突变。NPM1、DNMT3A、FLT3 和NRAS的突变是诊断时最常见的可检测突变。

在完全缓解期51.4 %的患者存在突变，且存在不同的等位基因频率（范围为0.02 - 47 %）。持续突变基因的比例差异很大。DTA突变最为常见，DNMT3A的持续突变率为78.7％，TET2持续突变率为54.2％，ASXL1持续突变率为51.6％。相比之下，与RAS途径有关的基因中的大多数突变在诱导治疗后被清除，NRAS，PTPN11，KIT和KRAS中持续突变率分别为4.2％，7.0％，13.5％和12.5％。值得注意的是，在完全缓解期间持续存在突变的等位基因频率范围为0.02至47％。这一发现表明残留的携带突变的细胞可能是小部分细胞群体，也可能是大部分细胞群体。

图 1 诊断和完全缓解期间突变检测及完全缓解期间检测到的等位基因突变频率

在训练集队列中（283名患者），结果发现在完全缓解过程中检测到任何持续性突变与复发风险增加有关（4年复发率：检测VS 未检测到=48.2％VS 32.4％; P = 0.03）。检测持续DTA突变（即DNMT3A、TET2和asxl 11中的突变）与4年复发率的没有显著相关（P=0.29），这些突变通常存在于与年龄相关的克隆造血的患者中。相反在完全缓解期间持续存在DTA突变的患者中，共存的持续性非DTA突变对复发具有高预后价值（4年复发率：检测VS 未检测到=66.7％ VS 39.4％; P = 0.002）。在任何等位基因频率检测到持续性非DTA突变与复发风险增加密切相关（4年复发率：检测VS 未检测到=55.7％ VS 34.6％; P = 0.001），RFS降低（4年RFS：检测VS 未检测到=56.7％ VS 36.6％; P = 0.006）和OS降低（4年OS：检测VS 未检测到=65.3％ VS 43.7％; P = 0.01）。

为评估这些结果的可重复性，本研究对验证队列（147例患者）评估了在完全缓解期间基于测序的持续非DTA突变检测的复发率，RFS和OS。 检出者与未检出者如下：4年复发率：55.1％ VS 26.5％（P <0.001）; 4年RFS：60.6％比35.6％（P <0.001）; 4年OS：67.6％和37.1％（P <0.001）。在联合训练和验证队列（总共430名患者）中，28.4％的患者在完全缓解期间检测到持续的非DTA突变。排除持续DTA突变后，检测分子微小残留疾病的复发率显著高于未检测（ 55.4 % VS 31.9 %；HR=2.14；p < 0.001 ），RFS较低（ 36.6 % VS 58.1 %；HR=1.92；p < 0.001 ）和OS降低（ 41.9 % VS 66.1 %；HR=2.06；p < 0.001）。

图 2 复发率和总生存期分析

多因素分析证实，完全缓解期非DTA突变的持续性对复发率具有显著的独立预后价值（HR=1.89；P< 0.001 ），RFS（HR=1.64；P= 0.001 ）和OS（HR=1.64；P= 0.003 ）。测序与流式细胞术检测残余疾病的比较表明，测序具有显著的附加预后价值。

表 2 复发、无复发生存、总生存的多因素分析

在AML患者中，在完全缓解期间检测分子微小残留疾病对于复发和生存率具有显著的独立预后价值，但是检测与克隆造血相关的持续突变在随访4年期间未显示良好预后价值。