与其他心律失常相比，房颤的治疗在过去25年发生了重大变化。Haïssaguerre等人证实了大多数房颤起源位于肺静脉，并开启了房颤导管消融的时代。临床试验表明，与抗心律失常药物相比，导管消融治疗的成功率更高、患者预后改善且心率与心律控制良好。这些进展使得肺静脉隔离（PVI）成为房颤消融治疗的基石。虽然阵发性房颤的消融治疗方法随着时间的推移有所改善，但持续性房颤患者的成功率仍然很低。

左房后壁是房颤导管消融相关的重要区域。左房后壁组织学与肺静脉属同一胚胎系起源，是房颤触发的潜在来源，在肺静脉隔离术中增加左房后壁隔离可有效防止房颤复发。由于左房解剖结构和相邻结构受损的风险较大，经心内膜导管消融对左房后壁进行持久电隔离具有挑战性。

尽管缺乏大规模的随机试验，一些队列研究和小型随机试验在持续性房颤患者中探讨了PVI联合左房后壁隔离（PWI）的效果。近日，JAMA杂志发表了CAPLA研究最新结果及述评，研究显示持续性房颤患者在肺静脉隔离的同时，进行左房后壁隔离的获益有限。

CAPLA研究是一项国际多中心随机临床试验，纳入338例至少使用一种抗心律失常药物治疗无效的、首次接受导管消融术的症状性持续性房颤（>7天）患者。1:1随机分为接受PVI组和PVI+PWI组，患者平均年龄为65岁。

主要研究终点是单次消融术后12个月不使用抗心律失常药物情况下，无超过30秒的房颤或房扑等房性心律失常。次要研究终点为围术期并发症发生率、生活质量评分和症状评分（AF6，AFEQT，CCS-AF）、左房后壁低电压与导管消融远期预后关系、心脏超声指标及其与消融成功率的关系。

所有患者均成功完成PVI，PWI完成率仅为86.5%，主要原因是应用射频能量时邻近食管温度升高。在随机分为PVI+PWI组的患者中，手术时间较长，两组严重不良事件数量较少且发生率相似。12个月时，PVI+PWI组52.4%的患者达到主要终点, 53.6%的PVI组患者达到主要终点（组间差异为-1.2%，HR 0.99，95%CI, 0.73-1.36，P=0.98）。主要的次要终点事件无显著差异。对于首次接受导管消融的持续性房颤患者，相比单纯PVI，额外的PWI并未改善患者心律失常预后。

CAPLA试验未能证明结局有显著改善，这对持续性房颤病理生理学的理解和当前导管消融技术的局限性提出质疑。如果只通过1次或多次房颤发作持续至少7天来定义持续性房颤，并不能区分左心房结构异常的患者，这些患者或许能够通过除PVI外的其他区域的消融来治疗。许多持续性房颤患者在磁共振成像时左房后壁很少或无纤维化，在消融时的心内膜表面评估中没有不均匀传导的低电压区证据。因此，在所有持续性房颤患者中，凭经验对看似健康的左房后壁进行隔离获益有限。另外，目前也很难实现长期的左房后壁隔离。

要实现透壁的持久性损伤需要对该区域过度加热或用力，会有心脏穿孔和填塞的风险。最令人担忧的是，食道靠近左心房后段，需要限制消融导管的热传递和有效能量，以降低心房食管瘘的风险。

对于有症状的持续性房颤患者，CAPLA研究在寻找有效的导管消融方法方面提供了令人失望的结果。脉冲场消融术或超低温冷冻疗法等新能源是否能提供持久的透壁损伤，从而改善该人群的预后，仍有待观察。虽然消融失败定义为持续超过30秒的心律失常发作的复发时间，但这些患者在消融后一年内实际处于房颤的时间比例中位数为0%，四分位数范围为0%-2.3%。从患者的角度来看，房颤负担的大幅减少可能比复发时间更重要。因此，虽然顽固性房颤可能永远无法完全治愈，但目前和未来的治疗旨在将房颤负担降低到重要的临床终点和生活质量将受影响的阈值以下，这应该是治疗的真正目标。

参考资料：

1.Peter M. Kistler, David Chieng, Hariharan Sugumar,   et al. Effect of Catheter Ablation Using Pulmonary Vein Isolation With vs Without Posterior Left Atrial Wall Isolation on Atrial Arrhythmia Recurrence in Patients With Persistent Atrial Fibrillation. JAMA. January 10, 2023.

2.ESC 2022速递 | 董颖雪教授团队解读CAPLA研究：持续性房颤导管消融，PVI vs. PVI+PWI.严道医声网.

编辑/排版：医心编辑部

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