林榕波

医生

福建省肿瘤医院肿瘤内科副主任医师
福建省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会青年委员会副主任委员
全国肿瘤姑息治疗与人文关怀专业委员会常委
福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会委员
福建省肿瘤转化医学重点实验室主要成员
2012-2015年援博茨瓦纳公主玛丽娜医院，肿瘤科科主任
《肿瘤学杂志》青年编委

虽然今年CINV方面没有特别有影响力的研究，但仍有一些东西值得我们思考。值得关注的研究结果主要有下面两个：

奥氮平是一种非典型抗精神病药，因可拮抗多种CINV受体（多巴胺、5-羟色胺、组胺和乙酰胆碱毒蕈碱受体）也被用于止吐。 2016年在新英格兰杂志上发表的一项III期研究对比奥氮平与安慰剂联合NK-1 RA（阿瑞匹坦或福沙匹坦）+5-HT3 RA+地塞米松预防HEC患者的CINV。结果显示含奥氮平的4药方案对比安慰剂组（3药方案）显著提高了CR率（无呕吐且无解救治疗）。[1]此后，奥氮平的受关注度明显提高，其组成的3药方案或4方案已经成为多个指南的标准止吐方案。摘要10019是在泰国缺乏NK-1 RA药物的背景下进行的，研究证实在昂丹司琼和地塞米松中加入奥氮平（3药方案）可以显著减少HEC患者的CINV的发生。另一方面，恶心其实是比呕吐更难控制的CINV症状，特别是延迟期。而在奥氮平对比阿瑞匹坦联合帕洛诺司琼和地塞米松的III期研究中，含奥氮平3药组在急性期、延迟期CR率（无呕吐且无解救治疗）以及急性期无恶心率方面与含阿瑞匹坦3药组相似，分别为97% v.s. 87%，77% v.s. 73%，87% v.s. 87%。但含奥氮平3药组在延迟期恶心方面优于阿瑞匹坦3药组（69% v.s. 38%）。[2]而在毒性方面，Spriggs DR教授[3]认为短期使用奥氮平风险很小，镇静是最常见的短期毒性，但通常只是一过性的。体重增加以及锥体外系等症状通常出现在治疗精神病患者长期大剂量奥氮平的情况下。作为止吐药物只是间断性使用，发生这方面的可能性并不大。对于老年人或过度镇静患者奥氮平剂量也可从10mg减为5mg，这并不降低止吐疗效。[4] 因此，当选择3药方案时，考虑到药物经济学，含奥氮平的3药方案是否有它的优势呢？特别在那些经济相对落后的区域。

另一个很有意思的问题就是中国学者在去年JCO上发表的沙利度胺联合帕洛诺司琼和地塞米松对比安慰剂联合帕洛诺司琼和地塞米松可以改善HEC患者延迟期的恶心和呕吐发生率（CLOG1302研究）。[5]将CLOG1302研究和摘要10019研究的第一化疗周期呕吐发生率直接进行对比（见表），含奥氮平3药组比含沙利度胺3药组在急性期、延迟期和总体期改善呕吐发生率绝对值都有较大优势。是因为奥氮平优于沙利度胺，还是因为联合不同5-HT3 RA的原因，还是其他原因？头对头对比奥氮平与沙利度胺也是一件很有趣的事情。

前面提到含奥氮平的4药方案已被指南推荐为HEC方案的一线选择。但是在临床上仍存在赞成和反对的意见。一些持反对意见的学者支持4药方案用在3药常规止吐方案无效之后。[3]摘要10078研究就是米氮平代替奥氮平组成4药联合方案使用在前一周期出现延迟性呕吐的患者上。米氮平是另一个作用在去甲肾上腺素和5-羟色胺受体拮抗剂的非典型抗精神病药。其存在耐受性较好，几乎无抗胆碱能作用，对心血管系统无影响等优点。摘要10078虽然因入组缓慢研究提前关闭，我们还是可以看到含米氮平的4药止吐方案对比对照组可以显著改善在常规3药物方案失败后的HEC患者后续周期的延迟性CINV。另外通过建立风险因素评估来筛选更高危患者一线直接使用含奥氮平的4药方案也是目前研究的方向。[6-8]

表 摘要10019研究（红色）vs CLOG1302研究（黄色）在第一周期HEC的无呕吐率